中國糖尿病足管理，路在何方？

文章來源：中華糖尿病雜誌,2018,10(7) : 441-444

作者：王椿 冉興無

單位：成都四川大學華西醫院內分泌代謝科 糖尿病足診治中心

近20年來，在中華醫學會糖尿病學分會的領導和支持下，通過幾代糖尿病足與周圍血管病變學組委員的努力工作，我國糖尿病足的管理取得了巨大的成就，糖尿病足的截肢率，尤其是大截肢率，明顯降低[1]；但是，隨著我國糖尿病發病率的逐年增加，糖尿病足的發病率也隨之增加，且糖尿病足潰瘍治癒後的複發率更是高達31.6%，死亡率高達14.4%[2]，給患者、家庭以及社會造成極大的負擔。因此，如何進一步提高糖尿病足的治癒率，降低其發生率、截肢率、死亡率及潰瘍癒合後的複發率，作為一個重要的議事日程擺在眼前，是到了思考如何改革我國糖尿病足管理模式的時候了。

一、中國糖尿病足管理取得的巨大成就

近20年來，我國糖尿病足的管理取得了巨大的成就，糖尿病足的截肢率從27.30%降至19.13%，尤其是大截肢率從12.09%降至2.14%[1]。取得這樣的成就可能與以下因素有關：

1．中華醫學會糖尿病學分會領導的重視與支持，糖尿病足與周圍血管病變學組全體委員的共同努力：

中華醫學會糖尿病學分會在2007年版[3]的《中國2型糖尿病防治指南》中，將糖尿病足專列為一慢性併發症，在2010年版[4]的《中國2型糖尿病防治指南》中，又將糖尿病周圍血管病變專列為一慢性併發症，並在2013年版[5]和2017年版[6]中進一步規範了足病和周圍血管病變的診治。此外，中華醫學會糖尿病學分會分別起草了《關於幹細胞移植治療糖尿病下肢動脈病變的立場聲明》[7]及《2型糖尿病患者合併下肢動脈病變的篩查與管理規範》[8]；通過學組委員的齊心協力工作，編寫出版了《糖尿病足病規範化診療手冊》[9]，並在全國進行廣泛的培訓與推廣，進一步規範了糖尿病下肢動脈病變的診治以及幹細胞治療糖尿病下肢動脈病變的臨床應用；同時學組與中華醫學會創傷學分會組織修復專業委員會合作，針對糖尿病足病的慢性創面處治和修復組織專業人員進行規範化培訓。近年來，由分會主任委員賈偉平教授親自任項目組長的卓越醫師培訓計劃陸續開展，學組在全國遴選了42名青年醫師進行高標準的培訓，這些基礎的工作實施為我國糖尿病足的規範化診治打下了堅實的基礎。

2．各地大型綜合醫院陸續建立針對糖尿病足的多學科協作團隊：

在糖尿病足病與周圍血管病變學組的帶領下，通過一系列的培訓與實踐，全國各地糖尿病足醫護人員對足病診治模式的認識逐漸發生轉變，從開始的單一診治模式逐漸過渡到"糖尿病足診斷、治療及預防的多學科協作"全程管理模式[10]；並且在我國各地大型綜合醫院陸續建立針對糖尿病足的多學科協作治療團隊或者以多學科合作為基礎的糖尿病足病中心，大大地提高了足病的治癒率，且縮短了住院時間和降低了醫療費用[6]。

3．新技術、新材料的開發及臨床應用：

致力於足病診治的國內同道不斷探索，積極開發新技術如超聲清創術、封閉負壓引流技術、超聲清創術與智能負壓創傷療法聯合應用、自體富血小板凝膠治療技術並應用於糖尿病足潰瘍治療，大大提高了潰瘍的癒合率並縮短了治療時間[11]。同時積極探索幹細胞移植治療下肢動脈閉塞所致的缺血性足潰瘍，取得了較好的效果[12,13]。此外，擁有自主知識產權的脫細胞生物羊膜敷料、山東威高集團成功研發並上市的自體富血小板凝膠機均已成功應用於臨床[11]，天津製藥集團股份有限公司成功研發含血小板源性生長因子的凝膠劑，目前已經進入三期臨床試驗，從二期結果來看，該產品能促進潰瘍癒合並縮短癒合時間[14]。

基於以上因素，目前我國糖尿病足的診治水平取得了巨大的進步。

二、中國糖尿病足管理現今存在的問題

雖然經過近20年的不懈努力，我國糖尿病足病事業取得了巨大成就，大截肢率從12.09%降至2.14%[1]，但同年代美國與英國報道的糖尿病足大截肢率僅在0.1%[15,16]左右，因此我們與國外同行相比，仍然存在著較大的差距。造成這種差距的原因可能與以下因素有關：

1．我國醫務人員對於糖尿病足的管理存在"重治療，輕預防"的思想：

正如前述，目前國內醫務人員多聚焦於糖尿病足的治療，即探索促進糖尿病足潰瘍癒合的有效措施（三級預防），忽視糖尿病足的預防，對糖尿病足預防研究較少，結果導致治癒率提高，但患者越治越多，患者及家庭、社會負擔越來越重的狀況。眾所周知，糖尿病周圍神經病變與糖尿病下肢動脈病變是糖尿病足發病的兩大病理生理機制，因此為了降低足病的發生，應該早期發現、早期診斷並給予相應的干預，但是來自China DIA-LEAD研究[17]發現，臨床醫師對於糖尿病下肢動脈病變重視程度不夠，約53.6%患者未被診斷；進一步分析發現，按照《2型糖尿病患者合併下肢動脈病變的篩查及管理規範》[8]推薦要求，糖尿病下肢動脈病變的一級預防應該嚴格控制危險因素（包括戒煙、控制體重、控制血糖、血脂和血壓水平），其中血糖、血壓、血脂的目標值分別為糖化血紅蛋白（HbA1c）1c1c130/80 mmHg和LDL-C[18]相比，幾乎沒有什麼變化。對於臨床已經診斷糖尿病下肢動脈病變的患者，其二級預防應該給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂治療、腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system，RAS）抗高血壓治療和擴血管治療，但真實世界的情況顯示在這部分患者中，僅有45.6%的患者給予抗血小板藥物治療、94.5%的患者給予他汀類藥物調脂治療、64.6%給予RAS受體阻滯劑治療以及47%的患者給予擴血管藥物治療[17]。此外，在我國城市醫院門診糖尿病患者中，糖尿病周圍神經病變的篩查率極低，約61.48%的已診斷糖尿病患者和62.7%的新診斷糖尿病患者未進行糖尿病神經病變篩查，而且在已經診斷周圍神經病變的患者中，有33.3%的患者未給予相應的治療[19]，提示在真實世界中，醫務人員對於糖尿病足的危險因素的認識仍然存在不足，導致其預防與治療不充分，使得我國糖尿病足的發病率逐年增加[2]。

2．我國糖尿病足的類型與歐美存在差異：

對我國12城市15家中心醫院2型糖尿病足患者的調查顯示，我國糖尿病足患者缺血性潰瘍和神經缺血性潰瘍佔77%，遠高於英國利物浦安特里大學醫院糖尿病足中心報道的40%[20]，而合併糖尿病下肢動脈病變的足潰瘍較未合併下肢動脈病變的足潰瘍，其截肢的風險增加4倍[21]。

綜上，我國目前絕大多數醫務人員、民眾及患者對糖尿病足病的危險因素缺乏認識，臨床上缺乏簡單可行的預測糖尿病足發生的工具以及缺乏適合我國各級醫院的規範化篩查干預體系，導致我國足病的發生率逐年增加；同時我國糖尿病足具有自身獨特的特點，導致治療困難，使得截肢率遠高於歐美等先進國家，這就要求我們更應該強調加強足病危險因素的管理，預防足病的發生。

三、中國糖尿病足管理，路在何方？

既然我國目前對於糖尿病足的管理存在著"重治療，輕預防"，糖尿病足的發病率逐年升高以及潰瘍癒合後的複發率高，那麼現在必須強調"防大於治"的策略，應該做到以下幾點：

1．建立糖尿病高危足篩查、干預規範流程：

北京大學第一醫院郭曉蕙教授團隊在2017年已經構建了糖尿病患者高危足篩查、分級及干預規範流程，為高危足綜合管理提供框架[22]，因此在今後應該大力推廣，不僅在大型的三甲醫院，還應該在二級醫院及社區、鄉鎮醫院推廣應用，以早期發現高危足並給予及時處理；同時完善糖尿病足規範化的診治體系，對於基層醫院不能處理的患者，需要及時轉診到有條件的足病中心進行處理，避免足潰瘍的發生。

2．開展形式多樣的糖尿病患者教育：

在各級醫療機構進行的糖尿病患者教育中，應該充分尊重患者，注意方式方法，要通過教育使患者轉變為行動，改變自身的不良習慣，才能達到教育的目的[23]，最終達到預防糖尿病足的發生。

3．自主研發護足鞋和鞋墊並轉化用於臨床：

《糖尿病足國際臨床指南》指出，合適的鞋（鞋墊）可以減少異常足底壓力，降低足部胼胝、潰瘍的發生，防治足部損傷。早在1993年，美國國會就通過了《醫療保險醫用鞋法案》，該法案規定糖尿病患者可以通過美國聯邦醫療保險每年配三雙糖尿病患者專用鞋和鞋墊，以減少每年近6萬例糖尿病引起的下肢截肢，通過此項措施，美國糖尿病足潰瘍的發生率及由此產生的截肢率、致殘率明顯降低[24]。因此，我們還需要自主研發具有自主知識產權的護足鞋和鞋墊並轉化用於臨床；同時，由於醫保的缺乏可能會通過減少相應的醫療花費及降低患者自我管理的遵循度而導致代謝指標控制較差[25]，因此需要積極與衛生行政部門和醫療保險部門溝通，給予必要的醫保支持以改善糖尿病患者的代謝控制，盡量控制糖尿病患者的心血管危險因素，從而降低我國糖尿病足的發病率。

4．打造互聯網+醫療模式，提高糖尿病管理的效率：

我國糖尿病患者絕對人數多，且管理糖尿病的醫務人員相當匱乏，不可能管理好如此眾多的糖尿病患者，而互聯網時代來臨，給我們提供了更好管理糖尿病患者的機遇和手段[26]。來自法國的CICAT網路架構研究[27]，通過網路化的管理，結果顯示75%的慢性創面（包括8%的糖尿病足潰瘍）得到改善或癒合，患者住院次數減少72%，需要救護車轉運到傷口治療中心的次數減少了56%；來自丹麥的Zarchi等[28]研究顯示，與傳統方法相比，遠程醫療的傷口累積癒合率顯著提高（45%比70%），且所需成本與標準治療相似[29]。但同樣來自丹麥的Rasmussen等[30]研究卻得出相反的結果，即通過遠程醫療管理糖尿病足患者，與標準的門診監測相比，其創面治癒率與截肢率沒有差異，但死亡率卻明顯增加。但是，無論怎樣，我們都應該充分發揮患者、基層醫師和專科醫師的主觀能動性，積極探索研究互聯網+醫療管理模式，打造適合我國國情的互聯網+醫療干預模式，實現糖尿病分級管理，提高糖尿病管理的效率，以減少糖尿病足的發生和提高糖尿病足潰瘍的癒合率。

總之，為了提高糖尿病足的治癒率，降低糖尿病足的截肢率與死亡率，減少我國糖尿病足的發病率及潰瘍癒合後的複發率，提高患者的生活質量，降低患者、家庭以及社會的負擔，我們必須改變現今糖尿病足的管理策略，既需要政府引導，又要醫務人員策劃與實施，全民參與，打造適合我國國情的互聯網+醫療的模式，進而建立一套完整的糖尿病足分級管理防治體系。

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