雙側丘腦異常信號的病毒性腦炎，是特異性還是巧合？

導讀

在上一期里（雙側丘腦梗死，少見但不多怪）我們談到了累及雙側丘腦的相關腦血管疾病，恰巧近日我們討論了一個考慮「顱內感染」的病例，有意思的是其頭顱MRI可見雙側丘腦對稱性異常信號，實覺有趣，故以此篇來聊聊相關問題。

病例報道

病例1

首先增加一點帶入感，參與一例美國神經影像學會的一則病例投票（圖1），病例很簡單[1]：6歲女孩近期越南旅遊後出現發熱3天和精神異常癥狀，頭顱MRI T2/FLAIR示雙側丘腦高信號。不知您的答案如何？

圖1[1]美國影像學會每周一病例

病例2

2015年BMJ上的一篇病例報道[2]：19歲女性，以神志改變、頭痛、嘔吐2天，尿失禁1天入院，無發熱病史。既往體健，無藥物濫用史。入院查體：嗜睡，高級皮質功能無法評估，四肢活動後疼痛，無腦膜刺激征。

實驗室檢查：腦脊液分析示淋巴細胞增多、蛋白升高（308 mg/dL；參考值：20～40 mg/dL）、糖水平正常。頭顱增強CT可見腦膜強化及雙側基底節區、丘腦對稱性低密度影（圖2A）。隨後根據其影像學表現完善腦脊液及血清流行性乙型腦炎（JE）抗體Ig M，均為弱陽性。

圖2[1]A：頭顱CT示雙側基底節區、丘腦對稱性低密度影；

B：頭顱MRI示雙側丘腦和尾狀核頭出血；

C：頭顱MRV示右側橫竇、右側乙狀竇、左側橫竇和直竇血栓形成。

入院第2天，患者出現錐體外系癥狀和全身性強直陣攣發作；第5天，患者右上肢肌力輕度降低（4/5級），完善頭顱MRI＋V示雙側丘腦和尾狀核頭出血（圖2B），右側橫竇、右側乙狀竇、左側橫竇和直竇血栓形成（圖2C）。發病第9天再次複查血清JE抗體Ig M示強陽性。

最終診斷：流行性乙型腦炎；腦靜脈竇血栓形成

流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎（JE）也稱日本乙型腦炎[3]，常發生在夏秋季，由蚊蟲媒介傳播流行於亞洲東部熱帶、亞熱帶和溫帶國家。發熱、抽搐、急性弛緩性癱瘓、運動障礙等均可見於JE的癥狀性感染。

臨床上我們主要依靠腦脊液結果來協診顱內感染，流行性乙型腦炎腦脊液常表現為[2]：輕到中度細胞增多，以淋巴細胞為主，蛋白輕度升高及葡萄糖基本正常，升高的顱內高壓提示預後欠佳。

由此可見，JE這類臨床上較為少見的特殊類型的病毒性感染，腦脊液檢查、臨床表現也非典型，診斷明確則需要特殊診斷手段，這無疑增加了診斷難度。而如若存在「有用」的影像學表現，則對疾病診斷及醫師臨床思維均有所幫助。

雙側丘腦病變與JE之間的關聯

文初兩例病例不難看出JE影像學可出現雙側丘腦異常信號，那麼是否僅JE有這一表現？其實不然，雙側丘腦病灶可算是黃病毒感染的共性[3]，如東方馬腦炎、蜱傳腦炎、默累山谷腦炎等，而最為常見的是流行性乙型腦炎。

經統計，56%JE患者存在CT異常，而MRI較CT更為敏感[3]。Dung等[4]入組75例診斷流行性乙型腦炎患者，8例因無血清學檢查排除：43例血清學結果陽性患者中，25例存在影像學異常；24例血清學結果陰性患者中14例有影像學改變。其結論得出CT和/或MRI中丘腦病變對診斷流行性乙型腦炎的敏感性為23%（95%可信區間：12.9-33.1%），特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為42.1%（95%可信區間：30.2-53.8%）。

故存在雙側丘腦異常信號的病毒性腦炎患者則需高度懷疑流行性乙型腦炎的可能[3]：CT低密度；頭顱MRI T1低信號、T2高信號，而亞急性期T1、T2出現混合信號則提示出血改變（圖3），其機理可能與繼發炎症後血管增多相關[2]。

除丘腦及基底節豆狀核/尾狀核外，JE還可累及黑質、內囊、中腦、腦橋、大腦皮層、小腦和脊髓等[3, 4]，故有些患者表現為腦幹腦炎、脊髓炎等特殊類型，增加了臨床診斷難度。

圖3[3]:JE患者頭顱MRI示丘腦出血

A：T1相高信號；

B、T2相高信號示亞急性出血。

小結

影像學出現雙側丘腦異常信號的顱內感染患者，由於其特異性及陽性預測值高，則需高度懷疑流行性乙型腦炎可能，明確診斷需進一步完善血清學和/或腦脊液特異性Ig M抗體檢查；乙型腦炎合併靜脈竇血栓形成機率極小，但病程中出現新發神經缺損癥狀，需完善MRV，排除靜脈竇血栓形成可能，以便及時診斷及時治療。

參考文獻：

[2] Mokkappan S, Basheer A, Iqbal N, Chidambaram S: Bilateral thalamic bleed and cerebral venous sinus thrombosis in Japanese encephalitis. BMJ case reports 2015, 2015.

[3] Misra UK, Kalita J: Overview: Japanese encephalitis. Progress in neurobiology 2010, 91(2):108-120.

[4] Dung NM, Turtle L, Chong WK, Mai NT, Thao TT, Thuy TT, Kneen R, Phu NH, Wills B, Farrar J et al: An evaluation of the usefulness of neuroimaging for the diagnosis of Japanese encephalitis. Journal of neurology 2009, 256(12):2052-2060.

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