大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載67
俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。
辨太陰病脈證並治
從這一章開始講三陰病。
三陰病一言以蔽之就是：脾胃弱，津血虛少，人體對疾病呈現出消極衰退的反應。
我們說過，臨證上辨表裡病位，一般問證準確；辨陰陽，最準確的是脈。簡而言之：諸如細，弱，虛，空之類血管里血少的脈是陰病的脈；反之不是陰病。哪怕脈象遲緩，只要血管里的血充實，也不可斷為純陰證；哪怕脈象躁數，只要血管里血虛少，也不可斷為純陽證。所以血管里的血的多少是判斷陰陽病的關鍵。
因為《傷寒論》論病不是每條都提及脈象，往往略去，但「脈證相應」是《傷寒論》的大原則。以上便是作為對三陰病脈象的補充。
原文：
273 太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。
註解：
此條為太陰病的總綱！
陷入陰證必定因津血虛；津血虛必定因脾胃虛，飲食不能生化為氣血所致。太陰病的病位為里，亦可理解為里陰證，所以太陰病的總綱里首先提到的是脾胃系統的反應。
「腹滿而吐，食不下」這事實上是脾胃系統幾乎停止運行了，胃虛寒而不能運化便會吃不下東西，吃下去的也不受納會嘔吐出來。腹部也是脹滿的，腸道也不運作了。第270條說過，如果病人胃口好便不會往陰證轉，所以這裡首先說的是胃口的問題。
「自利益甚」，病人腹瀉嚴重，腹部時而會隱隱作痛。這是寒瀉。熱瀉一般會有排下有力，屁多屁響且大便偏臭，肛門灼熱之類的反應；寒瀉雖然也難以自控，卻不感覺到排下有力，也不會屁多而臭。
「時腹自痛」，這個腹痛也須和實熱的承氣湯證腹痛區別開。除了隱隱的間歇疼痛這個特點外，虛寒的腹痛喜按喜溫，按腹部或用暖水袋暖腹部會覺得舒服，因為裡面沒有熱。實熱的腹痛不喜按不喜溫，按之痛劇。所以腹部的證應該是要按診的，現在運用的人不多了。
「若下之，必胸下結硬」，這時候如果再用下藥，就會胸下結硬。我們順應人體來分析，這種結硬也是一種人體的自保模式，它用一種痞結狀態阻止身體的能量繼續向下流失。這裡的結硬和結胸的區別是：結胸有按之痛或不按也痛，而這個結硬一般來講是沒有明顯痛感的，因為只是寒水之結，並無結熱。
原文：
274 太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。
註解：
「中風」是指腠理開，體表喪失津液，風邪得入的症侯，所以四肢煩痛，同時又是太陰病，所以稱為太陰中風。
脈浮取為陽，寸為陽。陽脈微，說明邪氣已退。脈沉取為陰，尺為陰。陰脈澀為血少，同時又長，說明氣血已經來複，邪氣去而正氣生，所以說病快好了。
我們給病人用了葯，判斷藥用得對不對，不要但憑病人說的主觀感受，因為病人的敘述有主觀有誤差，應該結合脈象來審察。
原文：
275 太陰病，欲解時，從亥至丑上。
註解：
亥時到丑時上，是晚上的9點到凌晨3點。這段時間是人體氣機行至太陰的時候。夜11點到凌晨1點是子時，這是陰陽交換，從陰極到陽氣復生的一段時間。太陰病是極陰的，在欲解的時候，也會順應這個時間段陽氣來複。這段時間在方位上對應北，五行上對應水。關於時辰裡面隱藏的信息量還有很多，在這裡只是簡單說一下。
原文：
276 太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。
註解：
此處疑有誤，三陰病原則上是不可以發汗的，況且說桂枝湯發汗也不是嚴謹的說法。
原文：
277 自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。
註解：
太陰病的總綱里有一個鑒別要點：「食不下」，準確說是脾胃虛寒的食不下。很多重症的病人，臨死前幾日的反應就是吃不下，胃氣絕了，救不了。這裡又加了一個不渴。胃中虛寒自然不想喝水。腹瀉會脫水，一般來講病人會想喝水的，如果還是不想喝水，說明裡面已經很虛寒了，這時候應該用溫里之法，可以用「四逆輩」，也就是用以姜附為主葯的方子。
臨證上，想不想喝水也是鑒別陰證的一個要點，它直接反應胃裡面是熱還是寒。脾胃為中土，是能量生化的中心，是全局的關鍵。一般來講，不管整體是寒是熱，只要胃裡面是虛寒的，都可以加一點生薑溫里。生石膏，黃芩，黃連這樣的寒涼葯和生薑同用的方子《傷寒論》里很多，比如大青龍，越婢湯，柴胡湯，半夏瀉心湯等。反過來講，如果胃裡有熱，能食索飲，這些方子里的生薑也可去掉。《傷寒論》所授的是加減變化之道。
原文：
278 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。
註解：
脈浮緩，手足溫，身發黃。從這幾個要點來看，這不是里陰證，應該還有點瘀熱，怎麼說是太陰呢？《傷寒論》個別地方說到里陰證是太陰；當說到脾引起的問題，也是太陰。因為脾屬太陰，胃屬陽明。前面我們就碰到過，吳茱萸湯證不是里陽證，而是胃的虛寒，因為屬胃，也歸入陽明了。
這裡的太陰身發黃，事實上是以脾為中心的運化水濕的系統出了問題，脾主肌肉，所以身黃，這就是黃疸了。如果小便自利，說明水濕運行通暢了，就不能發黃了。黃疸病只要小便正常了，就會退黃。到了七八日，如果「暴煩下利」，也就是熱性的腹瀉，這是因為脾實了，也就是脾的功能回來了，運化能力強了，自然腸道里淤積的腐穢就要排出去。排完了，腹瀉就止了，哪怕一日有十餘次，也一定會自己止住的。腹瀉其實是人體排病邪的一種調節機制。熱瀉好理解，裡面有多餘的能量和淤積自然要排出去；寒瀉其實也是一樣，胃腸虛寒不能運化，不能消化的食物也要排出去。更重要的是，邪氣也會同時隨之排除體外。
現在很多醫生見瀉止瀉，這是很危險的，強行止住，邪氣留在體內，還會以其他形式作祟，以至於越治越複雜，遷延不愈，就是這個原因。《傷寒論》里的方法，寒瀉用生薑，附子，熱瀉用芒硝，大黃，都不是去止瀉的，前者是增加能量和氣化作用，後者是順應人體的排病之勢以排邪。止瀉不是藥物之力，而是人體自己平衡了，邪去了，瀉也就自己止住了。
原文：
279 本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
桂枝加芍藥湯方
桂枝 三兩（去皮） 芍藥 六兩 甘草 二兩（炙） 大棗 十二枚（擘） 生薑 三兩（切）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。本雲桂枝湯，今加芍藥。
桂枝加大黃湯方
桂枝 三兩（去皮） 大黃 二兩 芍藥 六兩 甘草 二兩（炙） 大棗 十二枚（擘） 生薑 三兩（切）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
註解：
太陽病是人體欲將病邪從表解，醫家當用解表方順勢而為。如果用下藥，屬於誤治。用了下藥後，病人腹滿，時而會隱痛，這是邪氣被下藥引入里了，人體只得調整模式，從里解病邪，於是發生了腹滿隱痛的證。從所處的方劑來看，此時應該還有太陽中風的證，同時有腹部的隱痛，屬於表裡證皆有。人體被迫要從表和里兩個通道解病邪。本著先表后里的原則，還是以桂枝湯為主方。這種腹滿隱痛非實熱的痛，而是津液不夠，運化不力引起的，只需增加芍藥到六兩，斂津液下行即可。
如果是大實痛，也就是裡面有實熱結滯，那就要用大黃了。還是本著先表后里的原則，用桂枝湯加大黃。大黃劑量用得不重，二兩。這裡的二兩應該是生品二兩，去皮晒乾後。摺合成現在的劑量，應該在十克左右。說明這個所謂的大實痛沒有嚴重到承氣湯證的地步。如果真的那麼嚴重的話，是可以先下承氣湯的。所以在里證重急的情況之下，是可以打破先表后里的常規的。
原文：
280 太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。
註解：
太陰病的脈應該是弱的。脈弱，說明津血虛，同時又有熱利，腸道有實熱，這種情況也是常有的，所謂的寒熱夾雜證便是。在臨證上，可以用建中的葯合大黃，芍藥來治。甚至乾薑和大黃，附子和大黃同用，有經驗的中醫在臨證上經常這樣用，效果很好。條文中的意思是，在這種情況下，大黃和芍藥還是要用，只是要減少用，因為胃氣弱的人，只能經受得起小劑量的大黃，如果圖一時之快，大黃，芍藥下多了，傷了津液和正氣，病反而不解了。一般來講，這種情況下十克之內的酒大黃，寧可多服幾劑，以圖緩攻。
為什麼內有實熱的情況，條文里也歸入太陰病呢？因為所謂六經只是一個坐標體系，人體更多的病情未必在正坐標點上，而是在坐標點之間，甚至有交錯情況，就像此條所說的，津血虛脈弱，同時裡面又略有實熱。我們不需要去糾結六經之名，而要把六經當檢索的工具，找到病邪具體的坐標和性質，然後用《傷寒論》的治病原則，按照實際情況變化組方治之久可以了。此所謂不可死於句下。
至此，太陰病就講完了。太陰病的實質是人體在津血虛弱的情況下，需要從里來排解病邪的局面。治病的首要原則是建立人體能量，然後再試引能量去排解病邪。三陰病都有胃弱津血虛的問題，所以三陰病的治療都要以溫中生津血為先。這就是所謂的「三陰病治從太陰」。
太陰病的主方是四逆湯，四逆湯里有三味葯：乾薑，炙甘草，生附子。乾薑和炙甘草是溫中化生津液的，生附子是扶陽第一葯，其挽救沉衰的作用很強。生附子和乾薑的區別是：生附子以走為主，通行全身，起陽救逆；乾薑以守為主，溫中建中，提振脾胃能量。
這一章沒有專門講到四逆湯，是因為前面已經有講到，後面在少陰病和厥陰病的章節里還會繼續講。
如果中醫愛好者學習《傷寒論》，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》，必會受益匪淺！
人人都可以成中醫，未完待續！！！
※大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載47
※大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載16
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