一起傷醫案引發的思考：如何在中國建立顧問醫師制度
導讀
過度醫療是醫改的難點，也是醫院治理現代化必須直面的問題。建立顧問醫師法律制度是改善醫患關係、遏制不斷高企的醫藥費用的解決路徑之一。其對於預防過度醫療、糾正醫療失誤、維護醫患雙方的正當權益、防止醫患關係矛盾激化發揮著難以替代的作用。
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圖片來源：視覺中國
今年8月19日，全國1174.9萬衛生健康工作者終於迎來一個屬於自己的節日——首個「中國醫師節」。近年來，隨著加強基層醫療衛生服務體系的建設，全科醫生隊伍正不斷壯大，但是在中國，鮮有人會注意和提到顧問醫師制度的建立。
所謂顧問醫師，是依法就全科醫師或專科醫師採取的臨床診療措施的安全性和合理性，向患者提供獨立醫學諮詢意見的專家醫師。作為為患者依法提供獨立醫學諮詢意見的專業人士，顧問醫師對於預防過度醫療、糾正醫療失誤、維護醫患雙方的正當權益、防止醫患關係矛盾激化發揮著難以替代的作用。
從一起傷醫案看顧問醫師制度的必要性
根據我國《社會保險法》的規定，為參保人員（病人）提供合理、必要的醫療服務是醫療機構的法定義務。然而，現實生活中，一些醫療機構及其執業人員為自身利益考慮，違反「安全、無害、價廉、方便」的醫療原則，提供不合理、不必要的醫療服務，做不該做的手術，搞不該搞的檢查，用不該用的葯，這些現象在當前的醫療環境和社會環境下，司空見慣。
國內知名心血管專家胡大一曾介紹，我國心臟支架使用量連續3年每年增加6萬個以上。而在新加坡，需要放支架的病人最多只能報銷3個，如果超過這個數量，醫生需要陳述理由。然而，我國有的病人竟然被放置了10多個心臟支架，被稱為「鋼鐵長城」。對於冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7∶1到8∶1，而我國高達12∶1，很多不該放支架的人被放了支架……這提示我們應探尋有效的醫療服務監督制約機制，以控制「醫療三過」——過度檢查、過度用藥、過度治療。而顧問醫師制度正是這樣的監督制約機制。
2011年發生於上海新華醫院心胸外科的一起「醫鬧傷人事件」，或許最能說明建立顧問醫師法律制度的必要性。這起「嚴重傷害無辜醫務人員的事件」中，「約20名患者家屬衝進心胸外科病區，刺傷10名醫護人員，其中6位醫生傷情嚴重住院治療」。
該事件的前因後果，據相關機構認定的「上海醫鬧傷人事件調查」，下列兩個情節值得注意：（1）患者先在安徽（某醫院）住院，其子並請上海新華醫院梅醫生到安徽去做手術，沒做好，又到上海某大醫院來繼續住院，繼續動手術。（2）他們什麼都不懂，只懂父親沒了，不知道怎麼來保護自己的權利。
這一事件所涉醫療過程，請上海大醫院梅醫生到安徽做手術的合理性和必要性，就值得考慮、審視。因為，手術成功與否不僅取決於主刀醫師的醫風醫術，也取決於主刀醫師對具體手術環境、設施的熟悉程度和精神狀態，還取決於手術團隊各成員間的默契配合。尤其是重要臟器的大手術，更應注意這些風險因素。
類似本案這種主刀醫師的「空降手術」，失敗甚至釀成糾紛的病（案）例，不勝枚舉。促成名醫來「空降手術」的，基本上是源於初診醫院出於自身利益考慮的誘導性推薦，或為提高技術，或為增加知名度，或為改善收入，通常兼而有之。在醫療這種高度專業化的知識和技能面前，絕大多數患者往往對醫生的推薦言聽計從。於此情形，特別需要類似英國的顧問醫師作為第三人，就擬行診療措施的合理性和必要性，為患者提供獨立的諮詢意見，幫助患者做出理性判斷。這是微觀層面的考量。
宏觀層面，人均醫療衛生費用上升勢頭太猛，是我國衛生髮展中的突出問題，「其中由機制問題導致的不合理增長值得重視」。 世界頂級醫學雜誌《柳葉刀》（TheLancet）指出：「許多中國患者相信醫生與醫院沆瀣一氣，通過提供不必要的檢查、檢驗與治療提高了看病費用」；此外，「許多患者將其健康的惡化直接歸咎於醫生，他們聲稱醫生缺乏敬業精神與業務能力」。在這樣的認知下，緊張的醫患關係很難改善。這對於大多數好的醫師是不公平的！
因此，引進顧問醫師制度，既可防範過度醫療，確保醫療服務的運行符合「安全、有效、方便、價廉」好的做法；又可消除患者對於醫生的疑慮、不信任和隔閡，從而改善醫患關係。這對於我國強化醫療衛生服務社會監督與同業監督，對於創新監管體制，完善監管網路，提高依法監管能力，逐步建立政府引導、社會多方參與的醫療衛生服務監管體制具有重要意義。
總之，頻繁發生的醫鬧暴力事件，不斷出現的天價醫藥費案，不可理喻的「被精神病」案，醫患關係中持續不斷的「砍殺門」、「錄音門」、「八毛門」......凡此種種，都顯示出建立顧問醫師法律制度的必要性。
顧問醫師在境外
在英國和許多英聯邦國家，醫師分為三類：全科醫師（general practitioner）、專科醫師（specialist）和顧問醫師（consultant）。顧問醫師的基本職責是為患者就擬接受的診療措施的合理性和必要性，提供獨立的諮詢意見。這對於正確診斷、合理檢查和治療十分重要，起監督醫療技術服務的作用，以防範不理性的醫療決定，既可預防醫療差錯與傷害，又可控制醫療費用。
英國Chadsfield Medical Centre一位全科醫生諮詢了顧問醫生後，調整了對77歲患者Jean Hamilton的治療方案
顧問醫師通常分內科治療、手術治療和醫技診斷三類。當然，在此基礎上還可以分得更細。當患者就涉及重大人身利益和財產利益的醫療建議，例如，重要臟器和身體重要結構、部位的手術，出資不菲的檢查和治療，風險高或者風險不明的診療措施等，需要作出是否同意的決定之時，顧問醫師常常能夠提供很好的指導意見。
在英國，顧問醫師依法提供獨立的諮詢意見，幫助患者作出理性判斷，他人無權干涉。因此，顧問醫師可與全科醫師和專科醫師在同一家醫院共存。顧問醫師與高年資專科醫師在專業地位和待遇上大體相當或略高。
英國的經驗表明，建立顧問醫師制度是強化醫療衛生服務社會監督與同業監督的重要舉措，對全科醫師和專科醫師的一線服務，客觀上既是監督，又是保護，有利於預防過度醫療、糾正醫療失誤、維護醫患雙方的正當權益、防止醫患關係矛盾激化。這對於健全與完善醫療服務運行機制十分有益。值此之故，澳大利亞、愛爾蘭和其他一些英聯邦國家均實行顧問醫師制度，設立顧問醫師。
顧問醫師制度如何建立？
在我國如何引進顧問醫師制度？大的進路有兩條：一是顧問醫師與全科醫師和專科醫師在同一家醫院共存，三類醫師各司其職，依法依規執業。二是像顧問律師那樣，脫離醫療機構，獨立執業。後者具體途徑可以有三：一是政府可全額撥款建立顧問醫師機構，顧問醫師向公眾提供免費諮詢服務，作為一項公眾福利；二是設立民辦顧問醫師機構，既可獨立執業，也可設置於健康管理公司內；三是在律師事務所執業的那些具有醫師執業資格的高年資醫療律師，也可申請提供相應的顧問醫師諮詢服務。後二者原則上應為有償諮詢、合理收費。
建立顧問醫師制度需立法支持。適應新醫改的需要，建議「基本醫療衛生立法」規定法顧問醫師法律制度，明確其目標、任務、功能和作用，並據此修訂《執業醫師法》，將執業醫師分為全科醫師、專科醫師和顧問醫師三類，明確各類醫師的職責、任職資格、權利、義務和責任。在此基礎上，鑒於顧問醫師對醫療衛生服務的社會監督功能，建議制定《顧問醫師條例》，另行專門立法調整、規範和保障。上海、廣東、浙江，以及深圳、廈門等地可立法先行先試。
總之，過度醫療違反（基本）醫療衛生服務的人權標準，是醫改的難點，是醫院治理現代化必須直面的問題。建立顧問醫師法律制度，改善醫患關係、遏制不斷高企的醫藥費用須良法善治；而建立顧問醫師法律制度，正是良法善治的具體體現。
本文作為為留英博士（法律與醫學方向），廣東省法學會諮詢專家
本文為專欄作者撰寫，不代表健康點觀點。
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湯 晨|責編
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