真實病例分享：這麼做，心衰患者也能提高生存率！

隨著國內外擴張型心肌病指南的更新和發布，ARNI類抗心衰藥物得到了領域內工作者和患者的矚目，其在擴張型心肌病實際臨床中的應用究竟如何，本期病例分享給你答案！

點評專家丨中國醫科大學附屬盛京醫院李曉東教授

來源 | 醫學界心血管頻道

點評專家

李曉東教授

李曉東教授，中國醫科大學附屬盛京醫院心內科主任醫師, 博士研究生導師。現任歐洲心臟病學會委員（FESC）、中國醫療保健國際交流促進會心臟重症分會副主任委員、海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟康復專業委員會副主任委員、遼寧省醫學會心血管分會副主任委員、遼寧省預防醫學會心血管病預防與控制專業委員會副主任委員、中國醫師協會心血管分會委員、美國心臟病學會中國教育基地負責人、衛生部首批冠脈介入和心律失常培訓基地主任。任《中國實用內科雜誌》常務編委，《中國高血壓雜誌》、《中國醫科大學報》、《實用藥物與臨床》等雜誌編委及審稿專家。

檢查全面、藥物擇優，心衰治療有望提高生存率

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的終末階段，臨床尚未攻克。過去的幾十年里，β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和鹽皮質激素受體拮抗劑的應用使得射血分數下降的心衰（HFrEF）患者的癥狀治療有了大幅改進，如卧位呼吸困難加重、雙下肢水腫等，但其臨床心衰住院率和死亡率仍然較高。

2017年美國心臟病學學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國心衰學會（HFSA）聯合發布的心力衰竭管理更新指南及今年4月發布的《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》均推薦了血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI），該藥物已被樣本容量較大的臨床研究證實能夠顯著降低患者心衰住院率及死亡率，且安全性較高，是適合心衰患者的更優選擇。

此外，由於不管是否出現心臟射血分數下降，心衰患者的異質性都強，此類患者需要全面檢查以了解心臟的結構和功能、心肌細胞活性和組織學特徵，這樣既有利於心衰患者的病情評估，也能為臨床治療藥物的使用提供足夠信心。

擴張型心肌病如何規範給葯治療？

病例

（病例由首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科主任醫師劉彤副教授提供）

患者男，38歲，以「活動後氣短伴夜間呼吸困難1月」為主訴接受我院門診治療。

患者入院前因肺部感染後出現活動後氣短、夜間陣發性呼吸困難，無明顯雙下肢水腫，予抗感染治療後喘憋癥狀未有好轉，就診於心衰門診。入院時查心臟超聲左室舒張末期內徑（LVEDD） 61mm，左室射血分數（LVEF ）32%，查血常規、冠脈CT、血生化、肝腎功能均正常。患者既往有高血壓病史、非胰島素依賴型糖尿病，無慢性腎病，偶爾吸煙，飲酒。

入院後，患者體溫正常，血壓130/90 mmHg，脈搏及心率90次/分，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。初步診斷為擴張性心肌病（NYHA II級、AHA C期）。

圖1：心臟彩超示患者LVEF 32%、LVEDD 61mm

圖2：SPECT-PET顯示心臟下壁和下測壁灌注代謝不匹配，心肌存活

圖3：CMRI平掃和SPECT-PET結果

?治療方案：

表1：由於患者心率偏慢不能耐受，故調整倍他樂克為100 mg qd

劉彤副教授提出，門診代償期心衰患者的治療應使用神經內分泌抑制的藥物，並按規範由小劑量逐步滴定至目標劑量（如ARNI由50 mg滴定至200 mg）。

?患者隨訪病情：

圖3：治療後患者心臟彩超示LVEF 68%，LVEDD 48mm

★病例點評

李曉東教授總結，該男性患者38歲，因勞累性呼吸困難就診，行超聲心動圖、CMRI平掃加增強、SPECT-PET輔助檢查，初步診斷為擴張型心肌病、心功能不全。經規範的內科藥物治療，尤其是ARNI的應用，6個月時患者超聲心動圖提示，左心明顯縮小，EF值明顯改善，療效非常滿意。

據此，李曉東教授就該病案的以下優點予以了肯定：

1. 輔助檢查資料全面完整：劉彤主任既檢查了心臟結構和功能，又檢查了心肌細胞的組織學特徵，心肌細胞的活性，這樣對患者的診斷、病情評估、療效判定有著很大幫助。

2. 用藥規範：治療過程中，運用β受體阻滯劑、ARNI時能夠逐漸滴定到靶劑量，且患者心率過緩不耐受時調整了β受體阻滯劑的劑量，最大限度地改善了患者預後及癥狀。

（未經允許不得轉載！）

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