患者咳嗽2月查出肺癌，下一步如何分期和治療？丨病例挑戰29

朋友們，這是病例挑戰第29期！

來源丨醫學界腫瘤頻道

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患者男，62歲，工人。因「咳嗽、咳痰」2個月入院。

2個月前無明顯誘因出現咳嗽、咯痰，色白質稀，能咳出，以上年為多，無痰中帶血絲，無發熱，無午後潮熱，無胸悶，無胸痛，無咽痛。經口服2周頭孢克洛0.4gTID抗生素治療無好轉，至醫院就診胸CT檢查發現左肺固有上葉開口處支氣管明顯狹窄，局部可見直徑約4cm大小的包塊，包塊邊緣可見細毛刺和分葉，考慮惡性可能大。

胸部強化CT可見腫瘤內不均勻強化，腫瘤未累及縱隔結構，左肺門可見多個融合腫大的淋巴結，縱隔4L、7區可見明顯腫大淋巴結，短徑2.5cm，中央可見低密度壞死區，周圍環形強化，5區可見短徑1.5cm淋巴結，輕度強化。

纖維支氣管管鏡檢查見左肺固有上葉開口黏膜明顯紅腫，結節隆起新生物，未累及舌葉開口，活檢病理為低分化癌。患病以來精神可，食慾佳，大小便正常，體重輕度下降。

既往體質佳，否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、肺結核、肝炎等重大疾病史。吸煙32年，每日1～2包，已戒煙2個月。

查體：體溫36.3℃，脈搏70次／分，血壓140／82mmHg，KPS80分，無貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，頸部及鎖上未捫及腫大淋巴結，雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕啰音，雙肺叩清音。心律齊，心率70次／分，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛，未及包塊。脊柱無叩痛，四肢活動無障礙，雙手無杵狀指。

輔助檢查：血常規、肝腎功能基本正常，乙肝三系正常，尿、大便常規正常。心電圖正常。

第1問：以下選項中，進一步完善分期檢查適宜的是

A. PET/CT

B．腹部B超+頭部強化CT＋骨掃描

C．腹部強化CT＋頭部強化MRI＋骨掃描

D．縱隔鏡淋巴結活檢

E．胸部強化MRI

F．超聲內鏡引導下縱隔淋巴結FNA

第2問：經檢查未發現遠處轉移，按AJCC 7TH目前臨床分期考慮是

A. ⅢA

B. ⅡA

C. ⅢB

D. ⅢC

E. ⅡB

F. ⅠB

第3問：各項檢查後未發現遠處轉移，目前最適宜治療模式是

A．序貫化放療

B．根治性同步放化療

C．左肺上葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術

D．新輔助化療後考慮手術

E．新輔助同步放化療後考慮手術

F．新輔助放療後考慮手術

第4問：若分子病理學檢查腫瘤KRAS野生型，EGFR突變，結合目前臨床研究證據，首選治療模式是

A．EP方案同步放化療

B．TKI一線治療

C．血管內皮生長因子抑製劑一線治療

D．TKI聯合放療

E．培美曲塞聯合鉑類方案同步放化療

F．EGFR單抗聯合放療

第5問：結合目前臨床資料，胸部放療需治療的縱隔淋巴結區是

A．4R、4L、5、7區

B．4L、5、7區

C．1L、2L、4L、5、7區

D．1、2、4、5、7區

E．4L、5、6、7區

F．1L、2L、4L、5、6、7區

往期精彩病例挑戰：

第28期答案及解析

第1問：A

解析：患者中老年女性，出現顱內壓增高的臨床表現，CT及MRI影像學檢查可見腦實質內佔位，頂骨及枕骨可見異常信號影，佔位呈多發性，並伴有周圍腦組織水腫，高度懷疑腦轉移瘤。膠質母細胞瘤在病史和影像學上均與轉移瘤有相似之處，但膠質瘤很少多發，瘤周水腫多成片狀，而轉移瘤多呈指套狀。腦膜瘤主要需與單髮結節型腦轉移瘤相鑒別。血管母細胞瘤病灶多位於幕下小腦半球，呈囊實性改變，表現「大囊小結節」。

第2問：A、B、F

解析：患者目前頗內腫瘤病灶考慮為轉移灶，腦轉移瘤發生率最高的依次是肺癌（20％）、黑色素瘤（7％）、腎癌（6.5％）、乳腺癌（5％）和結腸癌（1.8％），病史未明確提及原發腫瘤的癥狀，因此患者需行胸腹部CT，尋找轉移灶。同時，還應行ECT，了解骨轉移情況。

第3問：F

解析：患者已存在全身多處淋巴結轉移，有遠處轉移為M1，因此臨床分期為Ⅳ期。

第4問：A

解析：腦轉移瘤的治療方法包括：對症治療、手術治療、放射治療和化療。對症治療主要包括使用皮質類固醇激素，改善因腫瘤周圍水腫或者顏內壓升高而出現的局灶性功能障礙、頭痛等癥狀。放療可改善49％-93％的患者的神經系統癥狀。對於腦轉移數量瘤數目較多的患者（＞3個）應選擇全腦放療；部分病灶數較少、位置較深、體積＜2cm的腫塊，可選擇立體定向放療。外科開顱手術適用於體積較大、有癥狀的腫塊。化療治療效果有限。患者年齡較大，顱內顱外廣泛轉移，預期壽命較短，治療首選全腦放療。

第5問：C

解析：目前國際上推薦的全腦放療劑量是30～45Gy，每次給予1.8～3.0Gy。每日分割劑量在3Gy以下，可有效減少晚期神經系統毒性的發生。

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