全科醫師對老年共病病人管理的效果分析

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導讀

隨著年齡的增長，共病在老年病人中最為常見，在美國從1998 年到2008 年老年病人患有1 種或1 種以上慢性病的發生率由86.9%上升至92.2%，患有4 種以上慢性病發生率由11.7% 上升至17.4%，均呈上升趨勢。

全科醫師對老年共病病人管理的效果分析

林超　張金蓮　劉煥兵

330006 江西省南昌市，南昌大學第一附屬醫院老年醫學科

共病是指2 種或2 種以上的慢性疾病共存於同一病人中，慢性疾病包括軀體疾病和精神疾病[1]。隨著年齡的增長，共病在老年病人中最為常見，在美國從1998 年到2008 年老年病人患有1 種或1 種以上慢性病的發生率由86.9%上升至92.2%，患有4 種以上慢性病發生率由11.7% 上升至17.4%，均呈上升趨勢[2]。在中國調查顯示，社區成年居民慢性病共病患病率為22.11%，老年居民慢性病共病患病率為40.02%[3]。全科醫學住院病人中共病病人佔94.79%，其中老年人所佔比例較大[4]。

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老年共病的概述

共病病人因生理功能受損，生活質量差、抑鬱率高、預期壽命縮短[5]。共病病人不得不去多個專科診所，不僅對病人不方便，而且醫療服務效率也低。各個疾病的藥物選擇造成多重用藥，帶來的藥物不良反應多，疾病與藥物之間、藥物與藥物之間的作用，多病用藥衝突，給病人帶來負面影響。藥物過多易造成病人的服藥依從性降低，療效不顯著等等。

老年慢性病共病的主要表現包括：(1)軀體疾病與軀體疾病共存，如糖尿病與高血壓；(2)軀體疾病與精神心理疾病共存，如高血壓與抑鬱症；(3)軀體疾病與老年綜合征共存，如阻塞性肺疾病與便秘[6]。一項在加拿大關於社區的老年糖尿病共病病人的研究發現，與其最常見的共病是高血壓(83%) 和關節炎(61%)[7]。老年共病病人越來越多，迫切需要對共病進行有效的管理。

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全科醫師與共病管理

全科醫師是從事基層醫療的實踐，運用綜合行為科學、社會科學和生物醫學產生的臨床二級醫師，為個人及家庭成員解決身心疾病及社會方面的問題，為個人及家庭提供連續性、綜合性的醫療服務[8]。全科醫師是健康的守門人，是醫療資源的調配人。全科醫師以病人為中心，改善病人生活習慣，對病人進行健康教育，調整病人用藥，及時隨訪，對發現的問題及時解決，對病人不重視的問題及時調整。全科醫師主要的服務內容是：(1)為病人提供基本公共衛生服務。(2)提高病人的就診效率，包括給予病人優先診治、檢查、住院等健康干預措施，同時對病人進行定期隨訪。(3)完善健康檔案[9]。英國的全科醫師就診模式與我國不同，英國全科醫師有完全守門員的作用，病人需要住院治療，必須通過全科醫師。英國社區衛生服務團隊主要由全科醫生及社區護士組成，我國主要由全科醫生、護士、公衛醫生、婦幼保健人員、健康管理專員組成[10]。

共病的管理模式有以病人為中心的管理模式，包括以全科醫師為主體的初級醫療保健，及以各個專業學科成員如老年科醫師、藥師、營養師、精神科醫師、病人家屬等組成的多學科整合團隊。還有病人的自我管理模式，包括生活方式的改善、自己參與醫療的決策、自己多了解健康相關的知識[11]。

老年共病臨床管理的指導原則：了解病人的想法後，依據病人病情，考慮干預措施的獲益及風險，干預措施的可行性，盡量優化，使其獲益最大，風險最小，同時改善生活質量[6]。共病病人的管理需要以病人為中心，需要醫師的長期管理，需要連續性的護理，因此，全科醫生在管理共病的病人方面處於特別有利的位置。大部分全科醫師把自己定義為為病人評估及審查藥物的看門人，組織及協調病人，對病人做相關的解釋等[12]。一項研究顯示，諮詢在初級醫療保健中佔大多數[13]。因此全科醫師在共病管理中起著重要的作用。

全科醫師在慢性病共病的管理中發揮重要作用。研究表明，全科醫師對患有高血壓的病人進行飲食、運動、用藥指導及健康教育，其血壓達標率明顯升高[9，14]。也有研究顯示，全科醫生通過對共病病人的訪談，沒有改善藥物的用量[15-16]，但可以改善病人的生活質量、生理功能、心理精神健康等[17-18]，能夠提高病人對疾病的知曉率以及治療的依從性[19-20]。

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共病管理存在的問題及對策

共病管理中缺乏以病人為中心的個體化護理[21-22]。有研究對共病病人進行調查，發現病人主要抱怨的內容是自己對自身的醫療信息不了解，對治療方案的信息不清楚，缺乏與衛生專業人員的溝通，難以得到專門的醫療護理，需要長時間等待專業醫務人員、長時間等待輔助檢查結果等問題[23]。有關於全科醫師對共病管理中的問題進行調查，結果顯示全科醫師表示對共病管理的專業知識不自信，希望獲得更多的關於共病管理的培訓及支持。同時發現醫療團隊溝通困難，全科醫師解決病人問題的就診時間不足，護理的不連續性，共病與過度用藥及年齡的聯繫等問題。並提出需要連續性護理，全科醫師需要更多的時間回答病人的諮詢，適當的專科醫師支持，需要培訓臨床管理共病所涉及的專業問題[12]。2013 年在芬蘭坦佩雷舉行的北歐全科醫師大會上，總共有180 個全科醫師及研究人員，為了了解全科醫生及研究人員對待慢性病共病管理遇到的挑戰的態度及觀點，通過會議形式，進行錄音及書寫回答簡短的76 份調查問卷，提取相關數據，並進行框架分析，得出4 個結論：(1)通過單病種發展而來的複雜的護理路徑和臨床指南對管理慢性病共病病人是非常具有挑戰性的。(2)參與管理共病病人的專業醫療人士之間的合作，強調了全科醫師對一個支離破碎的衛生保健系統的印象。(3)全科醫生髮現，在正常諮詢的時間範圍內建立良好的對話並優先考慮到病人的主要問題是很有挑戰性的。(4)全科醫生的未來作用與減少健康不平等有關，目前的支付系統被批評為不符合共病病人的治療模式[24]。關於全科醫師對共病管理的綜述發現，管理共病有4 個主要問題：(1)衛生系統的混亂；(2)指導方針和證據不足；(3)發展以病人為中心的護理模式是個挑戰；(4)共享決策障礙[25]。

因老年慢性病共病的複雜性及長期性，迫切需要對老年共病病人進行有效的管理。由於老年共病病人的管理中，護理人員、社會保健系統短缺，實際與理論存在巨大差距，在預約醫療衛生服務的時間內，不能討論完所有的問題等。因此迫切需要發展一個強大、公平的初級保健醫療系統，發展社區多學科團隊，招募專科醫師、大力補足家庭護理人員及全科醫師，合理分配醫療資源。同時需提高全科醫師的待遇，加強全科醫師的共病管理專業知識培訓，以提高全科醫師對共病的認識，提高專業知識。目前的治療指導方針和專業激勵計劃往往側重於個別疾病，這可能導致臨床醫生將重點放在疾病的指標上，而不是關注那些最該關心的問題。對於老年共病的管理，因其診斷複雜性及多種疾病之間治療的矛盾，全科醫師需要有廣泛的基礎知識、足夠的臨床經驗及足夠的時間、長期的管理，才能將老年慢性病共病管理得當。

[參考文獻]略

選自：《實用老年醫學》2018年8月第32卷第8期，系本平台首發，轉載請標明出處！

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