藥師門診案例分享——當耳鳴遇上阿司匹林和立普妥

導 讀

這是我在藥師門診遇到的一個真實案例，是患者本人來向我諮詢的，我覺得值得與各位同行分享，同時自己或有家人朋友正在服用阿司匹林和立普妥的朋友可以看一下，或許對大家有用。

患者基本情況：男，53歲，老師，已婚

現病史：2月前因突發性左耳神經性耳聾入院，入院頭部核磁顯示腦幹新鮮梗塞灶，治療後左耳聽力基本恢復。

既往病史：

高血壓病史10年，口服卡托普利片治療，未規律服用，自訴血壓控制尚可。有耳鳴史15年，右耳明顯，聽力稍有下降。3年前突發左側肢體無力伴言語不清入院，頭顱核磁示雙側大腦半球腔隙性梗塞，治療後癥狀恢復，未遺留後遺症。出院後開始規律口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg，每天1次；兩葯均是晚上睡前服用。因血漿同型半胱氨酸水平較高(具體不詳)，服用葉酸片治療。自訴開始口服阿司匹林和立普妥2月後，耳鳴加重不能忍受，具體表現為口服阿司匹林後耳鳴輕微加重但尚能忍受，口服立普妥後耳鳴明顯加重不能忍受，隨後更換過瑞舒伐他汀鈣片10mg/d、辛伐他汀片40mg/d治療，耳鳴仍然加重，重新換回立普妥，自行改為半片（10mg），隔天服用；阿司匹林服用方法不變，調整後耳鳴比之平常稍厲害，但還能忍受。

患者諮詢問題：

本次疾病發作是否與立普妥改為半片隔天服用有關？該如何調整？是否能停用？是否有替換藥物？

藥師分析與建議：

患者3年前短暫性腦缺血發作，影像學檢查示多發腔隙梗塞，憑這兩點患者已經屬於心腦血管疾病極高危人群，如果不進行規律的二級預防，複發風險非常高。目前用阿司匹林、立普妥是二級預防的一線治療藥物，沒有特殊情況，原則上不能隨意停用（關於停用的風險，可以見我前面的文章阿司匹林，擅自停用的風險有多大？他汀類藥物，擅自停用的風險有多大？）。

至於患者此次突發神經性耳聾是否與調整了他汀類用藥方案有關，我認為這種說法並沒有循證證據支持。停用他汀類藥物會增加心血管風險，該結論來源於大樣本臨床研究，但目前並沒有他汀類隔天服用的經驗，也沒有這樣服用是否會增加心血管疾病風險，具體到個體，導致心血管疾病發作是多因素相互作用的結果，是不能單拿他汀類這一條來解釋的。患者此次突發神經性耳聾還可能與遺傳、疾病進展、藥物等因素有關。

關於患者服藥後耳鳴加重的原因，我起先懷疑阿司匹林是罪魁禍首，但患者自己發現無論先服用哪種藥物，服藥後耳鳴均會加重。只不過服用阿司匹林後耳鳴加重較立普妥輕。那麼兩者是否能導致耳鳴加重呢？先來看看目前這兩種藥物與耳鳴的研究進展。

阿司匹林是水楊酸類藥物，聽力受損是其不良反應之一，一般發生在長期大劑量服用後（>325mg/d），主要表現為耳鳴、耳聾，俗稱「耳毒性」，據現有的國內外報道來看，大多數為可逆，停葯後可恢復,但也有導致不可逆終身聽力損害的。查閱中文資料庫，關於小劑量阿司匹林（75~150mg）導致聽力受損的報道少之又少。

阿司匹林導致耳毒性的原因可能與血液內直接移行於外淋巴的乙醯水楊酸引起的毛細胞上靜纖毛的可逆性變化，或者耳蝸外淋巴Ca2+低下引起的外毛細胞障礙等引起的腦膜與靜纖毛聯接的變化，導致了聽閾的上升(聽力下降)和自發放電頻率的上升(耳鳴)有關。話題再回到患者身上，該患者每日服用100mg，屬於小劑量服用，之所以會發生耳鳴加重，可能是由於該患者對血液中乙醯水楊酸敏感度高。

綜合臨床療效、安全性、經濟性來看，阿司匹林腸溶片仍然是目前性價比最高的一種藥品（具體可見下表）。為避免繼續服用阿司匹林可能造成不可逆的聽力損害，我建議患者目前最好是換藥，依據目前的循證證據強度，備選藥物有硫酸氫氯吡格雷片、西洛他唑片。兩種方案的藥物費用遠遠高出阿司匹林，這是患者必須考慮的事情。

註：上述藥品均是目前臨床一線品牌藥品，價格為參考價，與實際價格可能存在差異

我告訴患者如果不考慮換藥，就把服用時間由晚上睡前服用改為晨起時服用，以最大程度地降低對夜間睡眠的影響。如果發現耳鳴有逐漸加重的趨勢，應果斷換藥，同時應避開強噪音刺激，以免加重耳鳴。最後，患者選擇了繼續服用阿司匹林。

說完阿司匹林，再來說一下立普妥是否會加重耳鳴。我們都知道，立普妥最常見的不良反應是肝酶異常和肌毒性，耳鳴好象真沒聽說過，但查閱立普妥說明書不良反應顯示：「特殊感覺：視物模糊、耳鳴」，說明其可能引起耳鳴，再查中文資料庫知網、萬方，均未發現有類似報道，但通過網頁搜索，發現現實中確實有服用立普妥發生耳鳴的現象。資料庫未有報道只能說明該不良反應發生率較低，未引起醫生和患者的足夠重視。

查pubmed資料庫，2011年以前並沒有他汀類引起耳鳴或聽力受損的報道。2012年有學者首次報道了1例可能由服用阿托伐他汀鈣引起的不可逆聽力受損。這也是我在pubmed上查到的唯一一篇與阿托伐他汀鈣有關的聽力受損的報道。目前關於阿托伐他汀鈣和聽力受損是否具有直接的因果關係還有待進一步研究，但醫務人員和患者均應重視這個問題。

該患者前後使用過阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀、辛伐他汀，服用後均會引起耳鳴加重，所以考慮到潛在的不可逆聽力損傷，建議患者停止服用他汀類治療，同時努力使血壓保持在合理水平，通過飲食和藥物調整使同型半胱氨酸達標。適當運動，放鬆心情，低鹽低脂飲食，規律睡眠。這是我給出的建議，但是最後還得結合患者自身的意願。患者可以繼續選擇半片隔天服用，也可以聽從我的建議停葯。

通過這個案例，我想做一個合格的藥師真難，不只得懂葯，還得懂醫，還得懂經濟，得懂患者心理，我們可能局限於目前的醫學研究水平和自身的專業水平，但我們確實是一心為了患者著想，希望能幫到更多的患者，希望更多的人了解藥師。

此次分享到此結束，有不同意見的朋友們，歡迎留言指正、交流。

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