打破傳統觀點，重視十二指腸球部潰瘍癌變可能

既往教科書或文獻認為，十二指腸球部潰瘍不癌變。吉林大學第二醫院劉兆輝等報告了2例球部潰瘍癌變的患者，均經病理活檢證實為十二指腸腺癌。這就提示，對「十二指腸球部潰瘍不癌變」的觀點需要審慎對待。

病例1

患者男性，71歲，因腹脹2個月入院。腹脹呈間斷性，無明顯腹痛，排氣、排便後無明顯緩解，口服「胃藥」後腹脹無明顯緩解。入院前1周無明顯誘因出現反覆噁心、嘔吐，嘔吐物為當日進食物，無咖啡樣物質，未診治。入院前1 d出現後背部疼痛。病程中體質量下降約15 kg。

查體：體溫36.6 ℃，心率84次/ min，血壓133/78mmHg，神志清，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺查體未見明顯陽性體征。腹部外形稍飽滿，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/ min。余查體未見異常。

血常規：血紅蛋白含量126g/L（130~173g/L），紅細胞比容38.9% （40.0%~50.0%）。

腫瘤標誌物：細胞角質蛋白19片段8.04 ng/ml（0 ~2.08 ng/ml），腫瘤相關抗原 CA19-9 50.67 U/ml（0 ~37 U/ml）。

胃鏡（見圖 1）：食管散在多發灰白色增生結節，大者約0.3 cm ×0.2 cm，下段黏膜充血、水腫，管腔通暢；賁門黏膜充血、水腫；胃底、胃體、胃竇黏膜局限性充血、水腫；胃角形態正常；幽門變形；十二指腸球部前壁、小彎側見一大小約 3.5 cm ×2.0 cm潰瘍，基底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，黏膜集中，局部增生，取2塊送檢，病變致管腔明顯狹窄，鏡身未通過，退鏡。

圖 1 十二指腸胃鏡下圖片

A：十二指腸狹窄； B：十二指腸潰瘍

病理：（十二指腸）送檢組織內見少量異型腺體，考慮腺癌（見圖2）。患者家屬考慮患者身體狀態欠佳，未治，出院。

圖 2 十二指腸組織病理HE染色圖片

A：100 × ；B：200 ×

病例2

患者男性，63 歲，因上腹部不適 1 個月，嘔血、黑便10 d入院。腹痛為間斷性隱痛，無噁心、嘔吐，無明顯腹痛，未在意。入院前10 d無明顯誘因出現嘔血、黑便，於當地醫院住院系統治療後好轉，行胃鏡檢查，病理提示胃竇大彎：胃黏膜炎伴急性活動，部分腺體中度異型增生。幽門前區：胃黏膜炎伴急性活動，部分腺體呈原位癌改變。為求進一步診治來我院。

查體：體溫36.6℃，心率77次/min，血壓132/70mmHg，神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺查體未見明顯陽性體征。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/ min。余查體未見異常。 血常規：紅細胞計數 4.01×1012/L[（4.30 ~5.80）×1012/L]，血紅蛋白含量113 g/ L（130 ~173 g/ L），紅細胞比容37.8%（40.0%~50.0%）。

胃部CT：胃體部大彎側多髮結節狀軟組織影，胃竇部及十二指腸球部、降部腸壁增厚。

胃鏡：食管黏膜光滑，色澤正常，管腔通暢；賁門、胃底、胃體黏膜局限性充血、水腫；胃角形態正常;胃竇黏膜變薄，紅白相間，以白為主，可透見黏膜下血管網，前壁及後壁近幽門各見一潰瘍，大者約 0.8 cm ×0.6 cm，基底覆少許白苔，周邊黏膜充血、水腫，取病理送檢；幽門圓形；十二指腸球部前壁至後壁見一潰瘍，基底覆少許白苔，周邊黏膜充血、水腫，球部變形，取2塊送檢，質脆，易出血。

病理：胃竇前壁黏膜腺體有腸上皮化生及高級別非典型增生，不能除外癌變，建議必要時再檢；胃竇後壁黏膜腺體有腸上皮化生及低級別非典型增生；十二指腸中-低分化腺癌。行剖腹探查術見腫瘤位於十二指腸球部延伸至降部與水平部交接處，約10 cm ×8 cm，侵犯橫結腸肝區並向結腸腔內突出，侵犯胰腺被膜。與家屬溝通後決定不行根治性手術治療，行胃腸吻合術。術後予以對症治療，切口癒合良好後出院。

討論

原發性十二指腸惡性腫瘤少見，佔全部胃腸道惡性腫瘤的0.3%~1.0%；位置多見於十二指腸降段，少見於上下兩端，球部更罕見。一般教科書或文獻認為，十二指腸球部潰瘍不癌變，但近年來偶有文獻報道十二指腸潰瘍癌變，可能將要改變既往觀點。十二指腸球部惡性腫瘤中，十二指腸球部潰瘍最易誤診為良性潰瘍。十二指腸球部潰瘍是臨床上常見的消化性潰瘍，多位於前壁及小彎側。臨床上，對於年齡≥50歲的近來出現消化不良者和任意年齡段具有消化系腫瘤家族史、不明原因的明顯消瘦、貧血、嘔血、黑便、持續性嘔吐、檢查發現腹部包塊及腹部淋巴結腫大者提示器質性病變，均建議行內鏡檢查以排除上消化道腫瘤。內鏡檢查時十二指腸球部潰瘍習慣被視為良性，原則上不行病理檢查，一是因為一般觀點均認為十二指腸癌變概率幾乎為零，二是因為十二指腸組織結構上腸壁較薄，且球部血供豐富，活檢易致球部出血或穿孔。

近年來，隨著內鏡儀器設備的不斷更新和醫技人員操作技術的逐步提高，及醫師對此疾病認識的不斷提高，有關十二指腸球部潰瘍癌變的病例時有報道。十二指腸球部潰瘍癌變的主要診斷依據是在患者有慢性潰瘍的病史或鏡下表現，潰瘍周圍腺體增生癌變，並向纖維組織和肌層內浸潤，在潰瘍的底部可見陳舊性瘢痕組織。因此，潰瘍底部的陳舊性瘢痕組織是慢性潰瘍的主要依據，也是與潰瘍性癌的鑒別點之一。

本文2例報道說明，十二指腸球部潰瘍可以引起癌變，尤以病例1中的典型潰瘍為例，應引起臨床醫師的重視。對於年齡較大、潰瘍面積較大者，應高度警惕並謹慎，儘早完善病理檢查，避免漏診、誤診。目前，十二指腸球部腺癌的治療方式仍以手術為主，胰十二指腸切除術是常用的手術方式，尤其對於十二指腸降部的腫瘤，對於伴轉移的、無法切除的十二指腸腺癌，預後較差。

參考文獻（略）

本文摘自：劉兆輝, 范爽, 叢靚等. 十二指腸球部潰瘍癌變2例報道. 胃腸病學和肝病學雜誌. 2018, 27(3): 359-360.

作者：劉兆輝1, 范爽1,叢靚1,張蓮2,王麗英1吉林大學第二醫院1胃腸內科；2病理科

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