瀉心湯與心下痞
大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯治心下痞都屬於熱痞，附子瀉心湯兼有腎陽虛。
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連泄心湯主之。心下痞，按之軟，無形邪氣阻滯中焦，若是有形邪氣則按之硬；其脈關上浮，關脈候中焦，浮主里熱，這是里熱阻滯中焦造成的心下痞，大黃黃連瀉心湯泄熱除滿，大黃二兩，黃連一兩，服用時用開水浸泡，而不用煎煮，取寒涼之氣清中焦之熱，若是煎煮則會瀉下。
傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯；攻痞宜大黃黃連瀉心湯。心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。心下痞與表證同時存在要先解表，熱痞用大黃黃連瀉心湯清泄中焦之熱；惡寒、汗出是腎陽虛，陽不攝陰，附子瀉心湯大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，炮附子一枚，大黃黃連黃芩清中焦之熱，附子溫補腎陽。大黃、黃連、黃芩用開水浸泡，而附子要另煮。
半夏瀉心湯、生薑瀉心湯和甘草瀉心湯治的心下痞都是由於胃氣虛，半夏瀉心湯伴有痰邪，生薑瀉心湯伴有水邪，甘草瀉心湯伴有熱邪。
半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯組成非常相似，半夏、人蔘、乾薑、甘草、黃連、黃芩、大棗。半夏瀉心湯用炙甘草三兩，甘草瀉心湯用炙甘草四兩，生薑瀉心湯乾薑由三兩減為一兩，增加生薑四兩，其他用量完全一樣。 半夏瀉心湯的心下痞是由於中氣受傷，氣機阻滯；甘草瀉心湯的心下痞是由於脾胃氣虛，中焦阻滯，但甘草瀉心湯證的中焦虛的更嚴重，出現了嚴重的下利，而半夏瀉心湯嘔比嚴重；生薑瀉心湯的心下痞主要由飲食停滯，胃熱氣逆引起，故而減少乾薑的用量，而重用生薑，開胃氣，散濁氣。
本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。心下痞是瀉心湯的主證，包括半夏瀉心湯，生薑瀉心湯、甘草瀉心湯，而這種心下痞的原因是下焦停水，水邪上逆而阻滯了中焦氣機而導致的心下痞，所以用五苓散。
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《傷寒論》五個瀉心湯
《傷寒論》五瀉心湯，即半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯，均為主治痞證之劑。痞，《釋名》謂「氣痞結也」，成無己注「否而不泰為痞」，乃升降失常，陰陽不調，寒熱互結，虛實錯雜，上下不能交泰而致。諸瀉心方大多寒熱並用，補瀉兼施，而有和解陰陽、調暢樞機之功。內中有任一葯以多用，有合數葯於一功，錯綜變化，法度謹嚴。
前哲運用的經驗歷征宏搏，不勝枚舉，但對其立方之本旨，猶乏完善闡述，茲就筆者的一些體會討論如下：
1
仲景立五瀉心湯共同主症為心下鞕，其成因多為胃氣素虛，或治療失誤(吐、下)，以致無形邪熱內陷心下，因其內無痰水、宿食等實邪阻滯，與結胸(如大、小陷胸湯證)，水痞(如五苓散、十棗湯證)等有本質的區別，故仲景原文明確交代：「按之自濡，但氣痞耳」。然前人對其病機猶有屬太陽、陽明、太陰、少陽之爭。實際上，太陽為開，陽氣發於外，為衛氣之藩籬，證治不離乎表。仲景指出：「表未解，不可攻痞，當先解表;表解，乃可攻痞」，即說明表證與痞證有兩種根本不同的病機。若果為太陽誤下攻痞，則論中已設桂枝人蔘湯溫中解表主治。陽明為合，陽氣蓄於內，其為病多胃實家。
《傷寒論》說：「太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥……內實……此名陽明也」。「實」是邪氣旺盛之意，前人又有「實則陽明，虛則太陰」之說，而痞證虛實互見，介乎兩者之間，故非屬陽明可知。太陰為陰中之至陰，氣化見於中焦，其病多表現在里，若誤下傷陰，胸下結硬，則當予溫里以為治，如理中、四逆輩。《傷寒雜錄》說：「凡言瀉心者，少陽邪將入太陰也」，這裡「將」字，點明瀉心證並非發於太陰。
據臨床所見，瀉心湯痞證見於心下，約當胸之下、脘之上的膈中部位。膈，居臟腑上下之間，陰陽表裡之半，為少陽所主。
前人謂，太陽外主皮毛，內主胸中;陽明外主肌肉，內主脘中;而少陽外主腠理，內主膈中，為人體氣機出入升降活動的樞紐。如其人本質素弱，病勢消極(「病發於陰」)，誤下之後(「而反下之」)，客熱下陷，虛邪上逆，升降失職，少陽樞機不利，則病變內陷，陰陽互結，遂成不交之痞(「因作痞也」，見《傷寒論》原文131條)。病在少陽，邪無出入之路，治以汗不能泄，下不能奪，惟宣和解一法，故論中首揭半夏瀉心湯寒溫補瀉並施，以為痞證正治：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之……若心下但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯」(原文149條)。
柯韻伯說：「瀉心湯乃稍變柴胡半表之治，而推重少陽半里之意耳。」
陳修園說：「少陽主寒熱，屬於半表則為經，屬於半里則為腑」，其腑證「有痞、痛、利、嘔四證之辨」。由此可見，瀉心湯證與柴胡湯證是同屬少陽病，而兩者證情復有區別。其主症，柴胡證胸脅苦滿，往來寒熱;瀉心證心下痞滿，無往來寒熱。其病機，柴胡證為傳經之邪，邪客少陽之經，象動;瀉心湯證由誤治而成，邪陷少陽樞機，象靜。其治法，一則主以柴胡流動之品，發散陽邪;一則君以半夏散結泄痞，直取病穴。其間一陽一陰，一動一靜，證治迥異，殊曲同工。由此可見，半夏瀉心湯為少陽氣痞正治方，其餘四方則均為半夏瀉心湯的變局，分主太陽少陽並病的胃虛水熱痞，少陽陽明並病的胃虛痞，及寒入化熱、邪熱壅聚的熱痞，上熱下寒、痞兼陽虛的寒熱痞。
這裡，還可從《傷寒論》的遣詞用字間得到啟發。如仲景立諸瀉心湯均言「主之」，獨半夏瀉心湯最早見於論中卻反用「宜」字，是深有寄意。一般，《傷寒論》凡用「主之」，每有不易定法之義，如用「宜」、「與」，乃為可斟酌之處。古人認為，傷寒之痞，為寒郁內熱，宜苦泄;雜病之痞，為氣不條暢，宜辛散。仲景因半夏瀉心湯辛苦並進，陰陽兩解，舉為治痞代表方，而廣施於傷寒誤下成痞或雜病寒熱中阻致痞，故措用「宜」字以示範;至痞證各有所偏(偏熱、偏寒)，或有兼挾(兼太陽、兼陽明、挾虛、挾濕)，復立四瀉心湯，各有針對，乃謂「主之」以分辨。這也是古人慾明故晦的一種筆法，實宜憚心致意，反覆體析。
2
諸瀉心湯痞證的臨床表現主要為病人主觀有胃脘堵塞、妨悶不舒的感覺，一般他覺不能證明這個癥狀，診察時心下部或可發現緊張感，但重按之不能在深部觸到抵抗。因體質的差異及起病經過不同而有多種證型，可按五瀉心湯的適應範圍分別投治。
半夏瀉心湯，其三大指征為痞、嘔、鈍痛，或有脘中煩熱，腸鳴下利，食納不振，口苦，舌質紅，舌苔白等見症。
對各種急、慢性胃腸炎、腸胃功能紊亂、及部份肝膽疾患、妊娠嘔吐、休息痢等，即使不由誤下，而因寒熱中阻、濕熱留戀、脾胃虛弱、升降失調而出現上述諸症者，亦可投本方加減。方中用半夏苦溫，《本經》謂「主心下堅」，下氣開結，和胃消痞而為主葯;乾薑「辛走氣，辛以散之」，辛開痞結以和陰，黃芩、黃連「苦先入心，以苦瀉之」，苦降泄熱以和陽，寒熱並用共為輔葯;因消痞須藉胃氣以為使，故有人蔘、甘草、大棗，「甘以補之」，益氣和中而為佐使葯。
一方之中溫清並備，補散兼施，皆本《內經》諸法，配伍極精當。若去芩加桂即黃連湯，主上熱下寒，氣機不調不嘔吐、腹痛等;減芩、連，增覆花、赭石，即旋覆代赭湯，治胃虛挾飲，濁氣上逆之痰氣痞。隨證加減：脹甚加枳實，痛加當歸，寒加附子，嘔加竹茹，滯下加大黃。《漫遊日記》載治便秘數年，肛痛，腸中串結，予本方加少量綿紋，甚見捷效，可謂善用經方者。
生薑瀉心湯，治太陽少陽並病之胃虛水熱痞。
因未經誤下，雖汗出而「解」，但余邪未盡，復內陷心下，飲食不化，積滯發酵而挾有水濕致痞，故兼見乾嘔食臭，腸鳴下利等症。其方首主以生薑宣表和胃散水，反輔以半夏瀉心湯開結除堅，是微寓解肌於散痞之中。且半夏得生薑則水消，芩連得乾薑而痞散，與病情更為妥貼。臨床多用於大病之後，胃氣不和，飲食停滯諸證。筆者對急性腸胃炎引起吐瀉交作、腹脹腸鳴等，嘗以本方加車前子、陳皮等味，每獲良效。
甘草瀉心湯，治少陽陽明並病之胃虛痞。
原文一再指出「反下之」，「復下之」，是本生薑瀉心湯證，反覆誤下，致中虛胃弱，其痞益甚。然證仍未出瀉心範圍，不過由太少並病轉成少陽陽明並病。因胃氣不健，故除痞證外，尚見腹滿，腸鳴，下利完谷，乾嘔，心煩不得安等。方以半夏瀉心湯倍用甘草為主，一以瀉心除煩，一以健胃安中，一以緩和逆氣;重佐乾薑為輔，既取溫中散寒，且行芩連之而泄痞，助半夏除嘔，協甘草和胃;所謂「甘草得位而三善備，乾薑任重而四美具」，說明方意極盡深妙。本方在個別版本沒有人蔘，以為心煩不安是有上焦余邪未盡，與小柴胡湯胸中煩去人蔘同例。
但《金匱要略》、《外台秘要》、《千金方》及多數注家認為本方應有人蔘。典型的看法是，屢下屬虛，若無人蔘，無以振衰弱之胃氣。可見，以後者的說法較為正確，具體運用時，宜補入人蔘，惟有邪而心煩顯著者，可酌情減去。又，一般以甘草「甘能助滿」，此處反用甘草除滿，亦是因反覆誤下，里氣更虛，若得胃氣強健則痞滿自除的緣故。余曾遇一例食物中毒患者，因腹瀉劇烈而伴發酸中毒、電解質紊亂，出現腹部脹滿，噁心嘔吐，小便短少，經予本方加蘇梗、葛根、蠶沙、茯苓、神曲分清別濁、和胃解毒而取得顯著療效。近年來，本方臨床還用於口、眼、生殖器三聯征、走馬牙疳、精神不安狀態及癔病等的治療。
這裡順便指出，仲景立方葯同量變而主治不同的有四處：
一為桂枝湯，本主太陽中風，而重用芍藥則治太陰，是表裡深淺的區別;二為小承氣湯，原治陽明腑實，反君以厚朴，則變攻熱為破氣，是傷寒方兼治雜病;三為桂枝附子湯與桂枝去芍加附湯，前者主驅除在經之風濕，後者主溫煦胸中之陽氣，又是一補一瀉的差異;四即半夏瀉心湯與甘草瀉心湯，二方雖同主痞證，但一藉辛散，一以甘和，是取方葯氣味不同的治法。
至於大黃黃連瀉心湯，是治寒郁化熱，熱邪壅聚之熱痞方。
因熱壅較甚，故於半夏瀉心湯內盡去溫補之品，而獨任苦寒下泄以攻痞。方中不用芒硝、枳、朴，是用意不在攻下實邪，而專導無形之邪熱。因熱邪入里，如與腸中糟粕相結，則為腑實;如與胃中痰水相摶，則為結胸;而本證「但氣痞耳」，僅無形邪熱而已。所以藥用泡劑，取其輕揚淡滌以和清氣，屬和解的變法。若用煎劑，力專攻猛，則失卻瀉心湯本旨。後人以本方入煎，主治邪火內熾，迫血妄行，濕熱內蘊，三焦積熱等症，都屬別開生面的用法。在《傷寒論》本方無黃芩一味，但觀附子瀉心湯及《金匱》瀉心湯中均用黃芩，是當系脫落所致。但因大黃、芩、連三味都具泄熱的功效，故如單治痞證，也可減去不用。張石頑於本方(三味)加廣木香，主治噤口痢熱毒壅盛，積穢熏蒸之重者，亦頗為得體。
附子瀉心湯，主治上熱下寒，痞兼陽虛之寒熱痞。
方以麻沸湯漬寒葯，附子煎濃汁，上用清而下用溫，上行瀉而下用補，扶陽開痞，並行不悖。《類聚方廣義》對老人停食，心下痞滿，額上冷汗，悶瞀昏絕，肢厥脈微之飲郁食厥證，也用本方施治。近人肖琢如引伸其義，對外感胸滿、上身熱汗出、腰以下惡風之上熱下熱證，予本方清上溫下而效，是得仲景之薪傳者。
綜上所述，瀉心湯證治的成因責諸無形邪熱內陷少陽樞機，升降失職，陰陽不和，寒熱互結，痞塞外不泰。與結胸、水痞及柴胡湯證治等存在實質的差別。從臨床上看，瀉心湯痞證表現部位似乎在胃腸，但形成這種癥候的病機實由少陽樞機不利所致。「必伏其所主，而先其所因」，這正是中醫治病的優越性。各瀉心湯方多剛柔相濟，配伍精當，所謂「瀉心」實即「和解」，因此，仲景立半夏瀉心湯為諸痞之代表方，辛開苦泄、和解陰陽以達到治療目的。後世在臨床應用《傷寒論》五瀉心湯，實際已遠遠超出原書的治療範圍。程鍾齡說：「和之法，變化無窮也」，只要善於掌握其主要法則，就可驪珠在握，運用自如。
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