識別陷阱，當心「假性」心臟病！

臨床中，對患者臨床癥狀、體征以及輔助檢查（心電圖等）結果的不恰當解讀可能會造成誤診。本文對一些常見的心臟病錯誤診斷進行了總結。

相約每周二，本文是《臨床心臟病學圖解速成講授（第4版）》連載第2期。本書內容清晰、簡明、全面，除文字和表格之外，分步驟的插圖、示意圖、漫畫、記憶法和小幽默貫穿全書，引領大家輕鬆學習心臟病學！

對癥狀和體征的錯誤解讀

很多心臟正常的患者會主訴「胸痛」「氣短」和（或）「心悸」。對伴有這些癥狀的患者不全面的、草率的分析常常會誤診為心臟病。比如，臨床中因「非心源性」胸痛（伴有所謂的心電圖「異常」）誤診為冠心病治療多年的患者並不少見。

1．胸痛

向患者及家屬解釋常見的非心臟性胸痛的特點是必要的，比如轉瞬即逝的、尖銳的、針刺樣的、刀割樣的疼痛，局限於左側乳房下區域、持續幾秒鐘或一直持續、體位變化或按壓加重，常提示為非心源性胸痛。

2．呼吸困難

呼吸困難，特徵為呼吸費力或需要大口呼吸，和體力活動無關，常用大口嘆息樣呼吸後緩解，常常為非心源性原因引起，而和情緒、壓力等相關。

通氣過度發作常可導致類似心臟病的癥狀，如胸部不適、指端麻木、頭痛和呼吸困難等，甚至會誤診為急性肺水腫。通過讓患者過度通氣再次誘發癥狀可明確診斷。

呼吸困難伴有「啰音」時常面臨更大的困惑。事實上絕大多數伴有啰音的患者，均為非心臟病患者（相反，大部分心衰患者沒有「啰音」）。「啰音」是心衰的非特異性體征，常因肺部疾病導致氣道內異常分泌物引起。

3．水腫、心悸、乏力

肥胖以及靜脈功能不全導致的下肢水腫也常錯誤地歸因於心衰。

懷孕期間，膈肌抬高及激素改變導致的呼吸困難和端坐呼吸，靜脈迴流減少導致的輕度頭痛（平卧位低血壓），心率增快導致的心悸，這些癥狀常不伴有心肺功能異常。

乏力、心悸常見於心臟病患者，也可見於其他軀體性及精神性疾病（如，焦慮、抑鬱等）。正常人也常出現房早、室早，尤其在勞累、吸煙、攝入酒精及咖啡後。這些人應鼓勵其改變生活習慣。

通常會有很多主訴心悸癥狀的患者，24小時心電圖（Holter）上提示癥狀發作時為竇性心律，而Holter上提示為心律失常時，患者並無自覺癥狀。

4．藥物相關的癥狀

臨床上很多常用的藥物可導致一系列的類似心血管疾病的癥狀。比如，暈厥可由降壓藥及硝酸酯類藥物（體位性低血壓）、IA類及Ⅲ類抗心律失常葯（多形性室速或TdP）、β受體阻滯劑（心動過緩）、利尿劑（低鉀、低鎂導致的心律失常）、鈣拮抗劑（低血壓）和華法林（大出血）引起。

其他的心血管癥狀，如ACEI導致的咳嗽，胺碘酮導致的呼吸困難，倍他樂克導致的乏力、嗜睡，倍他樂克、鈣拮抗劑及類固醇激素導致的周圍水腫和液體瀦留，可能都會誤診為心臟病。

另外，雖然服用硝酸甘油後迅速緩解是心絞痛的特點，但是任何平滑肌的痙攣，如食管痙攣（甚至由精神因素引起）在使用硝酸甘油後也可快速緩解，這種情況可導致錯誤的診斷。

5．查體相關的線索

其他的誤診線索可來自於心臟體格檢查，如根據單次血壓升高而診斷高血壓進行治療， NSAID、口服避孕藥及擬交感類藥物也可導致血壓升高。

血壓測量方法不正確（使用袖帶尺寸不合適）、患者未休息5分鐘而是坐下後立即測量血壓、吸煙或飲用咖啡後5分鐘內測量血壓，均會造成血壓假性偏高。錯誤的測量使得正常患者被貼上「高血壓」的標籤，會造成明顯的經濟、醫學及精神影響。

由於超聲影像的進步，對少量的瓣膜（如二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣）反流也有很高的檢出率，造成了只要有心臟雜音就有瓣膜病的「假象」（即使是無關的雜音），稱之為「超聲性心臟病」。超聲診斷二尖瓣脫垂的假陽性率很高，這導致沒有經驗的醫生將患者診斷為心臟病，實際上並不存在。

懷孕亦可伴有一系列類似心臟病的癥狀和體征。

26-1 一名孕婦的聽診發現：左側胸骨旁第三肋間（3L）及心尖的輕到中度無關的收縮期雜音（SM），也可見到生理性S3及頸靜脈的嗡嗡樣雜音

對心電圖、胸片及化驗結果的錯誤解讀

過度解讀心電圖上的非特異性改變也可誤診正常人為心臟病患者（如，非特異性ST段改變）。

26-2 12導聯心電圖提示「R波遞增不良」，患者無心臟病

正常心臟V1~V6R波逐漸增高，V4導聯R/S>1，如果V1~V3（或V4）R波均矮小，稱為R波遞增不良。R波遞增不良可由前間壁心肌梗死、COPD、左室肥厚、擴張性心肌病、導聯反接引起及順時針向轉位引起，當然，也可能是正常變異。在兒童期，V1~V3導聯T波常常為倒置的，其持續存在至青年期稱為「幼稚型T波」，是常見的正常變異。

26-3 一位年輕馬拉松選手的心電圖，注意胸前導聯T波明顯倒置（即幼稚型T波）

未發現肢體導聯的反接，可誤診為側壁心肌梗死。胸前導聯放置錯誤也可導致誤診為心肌梗死，QRS波形態異常（如，WPW綜合征）也可誤診為心肌梗死，患者相關的技術原因（如，肌肉震顫、運動）等造成的偽差可誤診為心律失常而導致不必要的干預和治療。

26-4 一位無癥狀的學生實踐心電圖技術的心電圖：這幅圖代表了典型的導聯錯接（左右手反接），可見I導聯明顯的倒置的P波、QRS波及T波，類似於右位心，但和右位心不同的是，胸前導聯R波移行正常。

心電圖偽差的誤讀可能會導致不必要的干預（如，抗心律失常藥物、ICD等）。

26-5 活動偽影類似室速：該圖在常規診斷研究中引起了導管室員工的注意，動脈壓檢測中可看到同樣的活動偽影

當前對於計算機解讀的過分依賴也帶來了一系列的困惑，對於正常的或不明顯的異常的過度診斷導致了當前的一系列誤診，臨床醫生需意識到這些正常的「變異」。

錯誤的診斷信息也可能來自於胸片，例如，由於胸廓的原因而誤診為心臟增大，如漏斗胸、脊柱強直、心外膜脂肪墊、肥胖、技術條件差（吸氣相射片，膈肌上抬，心臟受壓）、平卧位射片或床旁胸片等。

低曝光的胸片會使得肺紋理更為清晰，造成了心臟增大和心衰相關的錯誤解讀。同樣，胸片會將長期訓練的運動員診斷為全心增大，「直背綜合征」常合併收縮期雜音、S2分裂增寬、輕度的心電圖異常及胸骨旁運動（肺動脈或右室搏動）常誤診為器質性心臟病。

基本上Holter記錄上的偽差（如，連接不緊，電極刺激，電池沒電，記錄器移動，記錄速度減慢等）曾被誤診為各種類型的室上性和室性心動過速。

26-6 Holter上記錄到的偽影類似竇性停搏，注意上圖最後一跳的U波消失（經Dr. Bernard D. Kosowsky授權）

導致假性竇停的主要原因是電極脫連，也包括不常見的機盒碎裂。對於這些異常的錯誤解讀會導致不恰當的起搏器植入。

超聲上瓣葉的彎曲，以及二維超聲上房間隔的「回聲失落」，會誤診為二尖瓣脫垂或房間隔缺損。超聲上報告瓣膜反流，而無相關的臨床證據，或導致不熟悉彩色多普勒超聲的醫生誤認為存在病理性的瓣膜病，實際上並不存在。導致患者不必要的緊張，以及不必要的檢查花費。

在年輕女性、過度通氣患者及靜息心電圖提示非特異性ST段改變的患者中，運動心電圖也常常伴有假陽性的結果，導致患者誤診為冠心病。由於假陽性常超過真陽性，對於無癥狀的患者應在高危患者（如，早發冠心病家族史，高脂血症）及特殊職業患者（指會給其他人帶來危險）中進行運動心電圖的檢查。

衰減偽差造成的核素心肌顯像上的充盈缺損會進一步為臨床醫生帶來困惑（乳房、膈肌抬高、肥胖）。即使冠脈造影（CAD診斷的「金標準」）也可過度診斷臨床無意義的病變，或者將正常患者誤診為冠心病，實際上由導管頭端導致的冠脈痙攣是其「病因」。這樣的痙攣會導致冠脈縮窄及不必要的治療。

另外，很多疾病會導致實驗室檢查的異常，如過度運動導致的骨骼肌損傷會導致心肌酶（CK、CK-MB、TNI）升高，實際上並無心肌梗死（「假陽性」）。

（何金山 譯）

本文內容節選自《臨床心臟病學圖解速成講授（第4版）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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