宮腔鏡水中毒的診療進展
導讀：
宮腔鏡手術存在一些併發症，水中毒雖然發生率較低，但臨床較易忽視，一旦發生，病情兇險，如治療不及時可導致患者死亡。
宮腔鏡水中毒的診療進展
江蘇省人民醫院生殖中心：劉威
宮腔鏡是對子宮內疾病進行診斷和治療的先進設備，能清晰地觀察到宮腔內的各種改變，結合病理結果做出診斷並治療。由於其具有不開腹、創傷小、出血少、痛苦小和術後恢復快等特點，已在婦科手術領域得到廣泛應用。宮腔鏡設備主要包括宮腔鏡及器械、照片系統、攝像及成像系統、膨宮灌流系統和動力能源系統等。
宮腔鏡需要在一定壓力的膨宮液介質下觀察子宮腔情況。膨宮液的選擇主要是低滲溶液和等滲溶液，國外最為常用的是1.5%甘氨酸，國內目前常用的液體為5%葡萄糖溶液和0.9%的氯化鈉溶液。
宮腔鏡手術的併發症主要指子宮穿孔、大出血、低體溫、感染、肺栓塞及液體超負荷等。液體超負荷（水中毒）是指宮腔手術中膨宮液經手術創面，大量快速吸收並在體內瀦留，以血液滲透壓下降、稀釋性低鈉血症、及血容量過多為主要特徵的臨床綜合征。
宮腔鏡水中毒是我們在臨床工作中處理起來較為棘手的問題，發生機制與泌尿外科的經尿道前列腺電切綜合征（TURP綜合征）相同。其發生率為 0.1%～0.2%，如診治不及時可致死亡。水中毒的主要臨床表現包括：（1）肺水腫: 表現為胸悶、氣促、咳嗽、咯粉紅泡沫痰，肺部可聞濕啰音等；（2）腦水腫:表現為煩躁、噁心、頭痛、視力模糊、意識障礙等；（3）若有腎功能不全，則可引起少尿或無尿；（4）血鈉降低；（5）血糖升高（膨宮液選用 5%葡萄糖）。
2016年宮腔鏡手術液體膨宮介質管理指南給膨宮液吸收過量如下定義：對於健康育齡女性應用低滲膨宮液時液體減少>1000ml，應用等滲膨宮液液體減少>2500ml，對於特殊患者如老年人或合併心血管病或腎功能不全患者標準將下降至低滲液>750ml和等滲溶液>1500ml。
因膨宮壓力和液體吸收有一定關係，指南建議膨宮壓力以80～100mmHg為宜，流速200～300ml/min。膨宮液的吸收途徑主要包括通過輸卵管進入腹腔、通過靜脈竇、子宮內膜下血管等進入血液。影響液體吸收的因素主要有宮腔內壓力、平均動脈壓、手術時間、子宮內膜損傷情況、膨宮液溫度和麻醉方式等因素。
如何防止宮腔鏡水中毒的發生？需要全面、系統的術前準備,包括：術前評估、知情同意書籤署、以及患者和家屬的認知，以及麻醉師對術中情況把握度。
宮腔鏡手術前預處理：
粘膜下肌瘤電切手術前GnRH-a治療；
頸擴張前宮頸注射垂體後葉素；
宮腔鏡手術中處理：
儘可能低的有效膨宮壓力（70～100mmHg）；
維持宮腔內壓力低於平均動脈壓；
密切關注灌流液的進出量，使之達到最佳手術視野和最低液體吸收量之間的平衡；
宮腔鏡手術的麻醉根據指南建議儘可能採用局麻聯合鎮靜劑而不是全麻，可以減少液體超負荷。
靜脈全身麻醉因其麻醉平穩，對機體內環境擾亂輕，誘導迅速、起效快、蘇醒亦快，而被廣泛應用於門診手術。在提倡舒適化醫療的今天，我們一貫堅持安全、舒適、病人至上的理念，採用全身麻醉下進行宮腔鏡手術，極大的減輕了患者緊張焦慮、懼怕疼痛等不良情緒造成的嚴重後果。
我們應當嚴格預防低血壓，加強心電監護，密切監測膨宮壓力和液體進出量，減少子宮肌壁的破壞，控制手術時間小於1小時，控制宮內壓等。一旦發生患者突然出現異常情況時可作出急性水中毒的判斷，需要即刻採取搶救措施，包括立即停止宮腔操作，面罩給氧或呼氣末正壓通氣（PEEP），保持呼吸道通暢，靜脈注射利尿劑，根據血氣分析糾正水電解質紊亂、酸鹼平衡失調，做好保溫、腦保護措施，密切監測生命體征等。
「思則有備，有備無患」宮腔鏡手術水中毒的診治關鍵也在於此，預防膨宮液的吸收過量,醫務人員應提高認識,做好預防措施。
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