中美消化內鏡診治流程和人才培養異同

按照國家留學基金委學習安排，2017年12月筆者前往美國密西西比大學醫學中心(University of Mississippi Medical Center, UMMC)消化內科和內鏡中心(Gastrointestinal Laboratory, GI LAB)做訪問學者，主要考察、學習美國在常見胃腸道、胰膽疾病等方面的診治模式和管理方式、方法。在內鏡檢查、治療流程，以及人才培養方面，中美確實存在較多差異，故此撰文與國內同道分享。

基本情況

UMMC是美國密西西比州最大的公立醫院，共900張床位，科室建設齊全。GI LAB共有醫師7名，護士和技師21名。開展的臨床項目包括常規的胃腸鏡檢查、經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)、超聲內鏡、內鏡下黏膜切除術、小腸鏡和食管胃靜脈曲張的治療、消化道支架置入等，每年開展各類內鏡檢查10 000餘例。

中美內鏡操作流程異同

1．Time Out：

2011年，美國國立衛生研究院(National Institute of Health, NIH)撰文指出，每年全美國有7.4%的醫師會遇到醫療差錯的訴訟，其中53.3%與手術相關(19.1%為神經外科，18.9%為胸心外科，15.3%為普外科)。因此，手術患者安全管理一直是醫院患者安全管理的重點，很重要的一個環節就是"Time Out"。

Time Out原意是指體育比賽中的"暫停"，後來延伸到航空業，起飛前所有機組人員"暫停"正在進行的工作，核查飛機各項準備工作、電子系統是否正常，能否起飛。2004年6月美國醫療機構評審聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO)提出了防止錯誤手術的通行方案，最重要的一環即擇期手術術前的Time Out程序，目前已在美國、歐洲得到廣泛應用。Time Out在此意為"術前暫停"，指在任何外科手術或侵入性操作即將開始之前，參與手術的所有醫護人員都暫時停止手中的工作，使用主動而非被動的交流方式，共同完成最後的確認工作，不僅包括正確的患者、正確的部位(器官、肢體、椎體水平、左/右側)、實施正確的手術，還涵蓋正確的醫師、體位、適當的設備，以及儀器和移植物。

雖然內鏡室進行的各項操作與外科手術室中進行的手術相比，創傷性、危險性，甚至對軟硬體條件要求方面有一定的差距，但也屬於侵入性、有創性的操作，如果不能對手術患者、部位、擬行的操作進行反覆、細緻的核對，可能會導致不必要的醫療事故。

UMMC GI LAB每個操作間都張貼了1張Time Out的要求：除了主治醫師，團隊中其他人不能主導Time Out程序，此程序在操作(內鏡插入、切開、留置針穿刺等)開始前即刻進行；團隊中所有成員都停止其他活動，專註於Time Out程序；識別和(或)確認患者姓名、性別；主治醫師宣讀擬行操作和部位；主治醫師和護士確認手術和(或)操作同意書與擬行操作相符；如果存在雙側的臟器，應該通過觀察標記來確認部位，並且標記不能被鋪巾所遮擋；詢問患者有無過敏史；詢問是否需要預防性應用抗生素，如果需要，確認是否已經給予；主治醫師詢問其他人員是否還有問題。

如果團隊中的任何人有疑慮或Time Out程序沒有完成，都有責任和權利終止操作。

每一例患者被推進檢查間後，術者會詢問是否所有人已經準備好做Time Out。得到肯定的答覆後，認證註冊護理麻醉師(certified registered nurse anesthetist, CRNA)、內鏡室護士和配合的技師，都會停下手中的工作，聽術者按照上述步驟進行逐一核對，確認無誤後才開始進行麻醉和各項準備工作，以確保在正確的患者、正確的部位實施正確的手術和(或)操作。

我國曾在2009年參考國際通行做法，將Time Out程序引入手術安全核查中，並將之作為一項核心醫療制度向全國推行，並取得了一定的效果。但因內鏡室相關操作的特殊性，目前還沒有得到普遍的重視和推廣。目前，我國的消化內鏡事業蓬勃發展，新技術、新業務如經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)、內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)、內鏡隧道黏膜下腫瘤切除術(endoscopic submucosal tunneling dissection，ESTD)、隧道(tunnel)技術、ERCP、超聲內鏡細針穿刺等層出不窮，每種技術都有不同的適應證、禁忌證和併發症的發生風險，對患者的術前、術後處理不盡相同，一旦出現差錯，有可能會給患者帶來傷害。有必要借鑒手術室、UMMC GI LAB的做法，引入Time Out，盡最大努力減少對患者的醫源性損傷。

2．內鏡質量控制系統：

UMMC GI LAB中的每一次內鏡操作，電腦程序都顯示進鏡時間(scope in)、到頭(extent reached)、撤鏡時間(start withdrawal/scope out)，用以客觀記錄操作時長。這是全美國範圍內的統計，但每家醫院可以自主決定是否上報數據到全國的資料庫。具體針對結腸鏡檢查，美國消化科醫師的要求是到達回盲瓣成功率要>98%，退鏡時間要>6 min，腺瘤檢出率要達到平均水平。該軟體在內鏡的質量控制上，可以客觀評價每名醫師內鏡操作的熟練程度，能追蹤、評估、量化每名醫師的操作情況，尤其是剛接觸胃腸鏡的低年資醫師，可達到優化培訓手段，簡化學習曲線，縮短教育周期的目的，對欠缺和(或)短板部分給予針對性的訓練、培養，更有利於消化內鏡人才的成長。

據筆者所知，國內尚未有內鏡中心配備這種軟體。建議是否可以由消化和(或)消化內鏡學會牽頭組織，設計、推廣相應軟體，以利內鏡人才的培養。

3．對肝硬化患者的管理：

UMMC作為密西西比全州最大的公立醫院，承擔了肝硬化患者的食管胃靜脈曲張篩查、治療工作。因為重視相關的醫療知識普及和教育，診斷肝硬化後，患者的依從性都很好，定期來做篩查，所以食管胃靜脈曲張的程度在輕至中度；而來做篩查的肝硬化患者，術前都會談到如果有相應食管胃靜脈曲張的治療措施(主要是套扎)，術中發現有中度以上的食管靜脈曲張，就會當即進行套扎治療，可以達到早期發現、及時治療，以保證治療效果。之後通過電話、電子郵件、信件等多種方式保障醫患之間的順暢溝通，以達到及時、準確的術後跟蹤、隨訪，使肝硬化(合併食管胃靜脈曲張)患者達到長期的無出血期，提高生命質量。

2006年的調查顯示，我國只有10%的食管胃靜脈曲張患者接受了正規的內鏡下治療。經過10餘年的努力，目前情況已有改善，但仍需對內鏡治療食管靜脈曲張的相關技術進行普及和規範，積極開展多中心合作，加強肝硬化患者的健康宣教，使患者、家屬、醫師，充分認識、了解門靜脈高壓出血的危險性，篩查食管胃靜脈曲張的重要性，以及治療後隨訪的必要性。此外，美國肝硬化以酒精性和(或)非酒精性脂肪性肝炎為主要病因，與我國有很大不同。我國是世界上肝炎嚴重流行區之一，隨著乙型肝炎疫苗的廣泛使用、輸血管理的加強和抗病毒藥物的廣泛使用，我國肝病患者的疾病譜正在發生變化，乙型肝炎、丙型肝炎的感染率逐年下降，而非感染肝病[藥物性肝損傷、酒精性和(或)非酒精性脂肪肝]的發病率有逐年上升的趨勢。這也要求國內醫師有充分的認識並做好相關的準備。

4．強大的信息技術支撐：

UMMC總醫院採用的信息系統是EPIC系統(Epic systems)。EPIC系統是由美國一家私人控股的信息技術公司開發，主要為醫院、診所提供醫學電子系統技術解決方案。Epic公司是美國醫院最大的電子病歷供應商，約向19%的醫院提供電子病歷業務，使用該公司的系統儲存自己醫療信息的人群佔美國人口的54%。EPIC系統有315家大型醫療系統客戶，包括知名的凱薩醫療機構(Kaiser Permanente)、CVS健康(CVS Health)，約翰·霍普金斯醫療機構(Johns Hopkins)和耶魯大學醫學院附屬醫院(Yale New Haven Hospital)等，可以在超過2 000家醫院和25 000家診所間交換電子病曆數據。患者來UMMC就診時，不管門診還是住院患者，不管是本院的，或是外院轉來的，通過EPIC系統都可以很方便調閱患者既往病例、檢查和化驗信息，下載CT、MRI圖像的速度也非常快，易用性非常出色。

目前國內存在多家醫院信息服務提供商，彼此之間不能相互溝通，患者在不同醫院就診，往往需要攜帶列印或複印的紙質資料，非常不便。希望在未來可以有軟體公司借鑒EPIC系統的做法，做到互通互聯、信息共享。

內鏡醫師培養流程

在美國想成為一名消化內科或內鏡醫師，要走過漫長而艱辛的道路。首先是4年大學本科教育，然後其中的佼佼者進入醫學院學習，平均錄取率僅為0.5%左右。醫學院學習4年後畢業進入醫院，先到大內科輪轉3年，再進入消化科進行3年的專科(fellow)培訓，如果從事肝臟疾病專科、IBD專科則還要再加1年培訓。美國對能進行專科培訓的醫院、科室有著嚴格的准入門檻，同時還有定期的隨訪、複核。接受培訓的醫師並非固定跟從一名導師，而由科室的資深醫師共同帶教，年輕醫師在很短的時間之內，就可以掌握專科的常見疾病；同時，對於各種內鏡操作都有直接的手把手教學。這樣的專科醫師培訓結束後可以應對常見病、多發病的診斷和治療。在規範的培訓指導下，美國無論哪個醫院培養的青年醫師水平都相近，從醫執業遵循共同的指南、標準、規範。

我國原來內鏡醫師的培養模式是"師傅帶徒弟"，一名醫師的水平取決於所在醫院、科室和老師的水平，造成同一個學校、專業畢業的年輕醫師，分到不同級別醫院數年後，醫療水平會出現明顯差距。近年國家已經意識到這個問題，2014年8月22日，國家衛生和計劃生育委員會發布《住院醫師規範化培訓管理辦法(試行)》，表明國家層面對住院醫師的規範化培訓進入正式實施階段。當然，剛剛起步的規範化培訓還存在諸多的問題和不足，但不可否認的是，隨著推行時間的延長，其效果和作用會逐漸顯現。

他山之石，可以攻玉。美國的醫療體制、消化內鏡的一些診療流程、操作規範，也存在各種問題。國內臨床醫師應該取長補短，使更多中國患者受益。此外，筆者作為一名傳染病專科醫院的內鏡醫師，視角可能會有失偏頗，還請批評指正。

作者：張文輝、耿偉 來源：中華醫學網

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