胡品津教授：重視炎症性腸病合併靜脈血栓栓塞症的防治

靜脈血栓栓塞症

(venous thromboembolism, VTE)

主要包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺動脈栓塞 （pulmonary embolism, PE），是大手術或嚴重創傷後、惡性腫瘤或重症內科疾病的常見併發症，嚴重影響患者生存質量、延長住院時間及增加醫療費用，嚴重者可致命。

識別合併VTE高危患者，並及早予預防性抗血栓治療 (thromboprophylaxis) 具有理想的效益/風險比和價格/價值比。

近年已有不少流行病學研究證實，炎症性腸病 (inflammatory bowel disease, IBD）合併VTE風險明顯增高。

加拿大胃腸病學會（CAG）挑選出3項偏倚最少的基於人群的研究進行統計，顯示IBD患者發生VTE的風險是非IBD對照組的2.85倍。

臨床資料亦支持這一觀點，英國一項研究從General Practice Research Database提取17種慢性病進行分析，發現IBD合併VTE的風險僅次於癌症和心力衰竭。

Miehsle等通過與類風濕關節炎、其他慢性炎性疾病及其他慢性腸道疾病比較，認為IBD具有並發VTE的特異性風險。

在這些研究的基礎上，近年歐洲炎症性腸病學會（ECCO）、加拿大胃腸病學會（CAG）、美國胃腸病學會（AAG）的指南，均提出了在IBD患者中進行預防性抗血栓治療的原則。

在我國，由於缺乏相關研究，一直未能在IBD患者VTE防治上達成共識。

近期，我國終於完成了一項IBD患者合併VTE情況調查的全國多中心回顧性研究。該研究納入7976例住院IBD患者的研究結果顯示，VTE的發生率為4.145/1000人-年。

這一數值略低於中國台灣地區基於住院患者的研究所報道的9.81/1000人-年，與西方基於人群的研究報道相似。

儘管該研究存在缺乏對照組比較，以及非基於人群研究等不足之處，但可以在一定程度上反映我國住院IBD患者合併VTE的風險。該研究還顯示，發生VTE的患者中無一人在VTE發生前接受過預防性抗血栓治療。

顯然，呼籲我國醫師重視IBD合併VTE的風險，提出我國IBD患者合併VTE防治的指導意見已是當務之急。

為此，中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組在參考國外有關共識意見的基礎上，結合我國當前實際情況，制定了《中國住院炎症性腸病患者靜脈血栓栓塞症防治的專家共識意見》。

以下重點討論該共識中值得注意的一些問題：

一

IBD合併VTE的高危因素

和預防性抗血栓治療的適應證

總的來說，IBD患者合併VTE風險高於普通人群，而下列情況IBD合併VTE的風險更高：

疾病處於中重度活動期；

處於疾病活動中重度的住院患者；

接受腹腔、盆腔手術；

UC與CD的風險似無差別，但有個別研究提出急性重度UC處於更高風險。

同時存在的因素如VTE既往史、高齡、心肺功能衰竭、感染、中心靜脈置管、活動受限等可增加VTE的風險。

對此，基於我國目前的認識及醫療狀況，本共識推薦對重度疾病活動期住院IBD患者，尤其是伴有同時存在的VTE高危因素者，應積極考慮預防性抗血栓治療。

對急性重度UC患者予預防性抗血栓治療；接受腹腔、盆腔手術IBD患者住院期間應參考Caprini評分進行預防性抗血栓治療。

因為IBD的炎症活動參與VTE的發病機制，是並發VTE的關鍵高危因素，本共識強調及時積極控制炎症活動在VTE預防中的重要性。

二

VTE篩查的方法和價值

對無癥狀VTE，目前尚無可靠的篩查方法，因此本共識強調，預防VTE的關鍵在於對高危因素的識別並及早採取預防性抗血栓治療。

所推薦的篩查方法和步驟，事實上主要是對癥狀性VTE的早期診斷。

三

預防性抗血栓治療與出血風險

本共識推薦預防性抗血栓治療的藥物包括低分子肝素、低劑量普通肝素、磺達肝癸鈉，不推薦抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷代替上述抗血栓藥物。

研究表明，對IBD患者進行預防性藥物抗血栓治療，不會顯著增加出血風險。

預防性藥物抗血栓治療的禁忌證，為活動性大出血和原發或繼發凝血功能障礙，此時可以機械抗血栓治療替代。

權衡預防性藥物抗血栓治療的效益與出血風險，可參考有關評分。

四

IBD合併VTE藥物抗凝治療的療程

VTE藥物抗凝治療的療程，取決於VTE複發的危險性與抗凝治療誘發出血危險性之間的平衡。

研究發現，無血栓誘因的初發VTE患者中，停用抗凝葯後，有近1/3患者複發，IBD本身是複發的獨立危險因素。

因此，本共識推薦抗凝治療的療程要考慮IBD的活動性，兼顧是否存在可逆血栓誘發因素；強調對疾病緩解期新發VTE的IBD患者，如無可逆性血栓誘發因素存在，應考慮長期抗凝治療。

對疾病活動期新發VTE的IBD患者，藥物抗凝治療應至IBD緩解後至少3個月，必要時長期治療。

五

認識IBD合併VTE的風險，

重視IBD合併VTE的預防

由於我國缺乏對IBD合併VTE的研究，有關臨床經驗亦不足，我國醫師對IBD合併VTE的風險認識相當缺乏。

調查顯示，幾乎沒有對合併VTE的IBD高危患者進行規範的預防性抗血栓治療。

在本共識發表之際，呼籲我國醫師重視IBD合併VTE的防治，參照本共識進行臨床實踐、加強研究，積累我國的經驗和研究成果。

文獻來源：中華炎性腸病雜誌2018年4月第2卷第2期

作 者：胡品津

作者單位：中山大學附屬第六醫院消化內科

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