嗜酸細胞食管炎的診斷和治療

嗜酸細胞食管炎（eosinophilic esophagitis, EoE）作為一種獨立的疾病最早被定義於1993年，在此之前對其知之甚少，但現在卻是一種主要的消化道疾病，以至於美國幾乎所有的學術型醫院裡都設有此專科。

早期認為它是因為食物過敏的遲發反應引起的，後來發現環境中過敏原暴露和宿主微生物菌落在其發病機理中也起重要作用，雖然確切的機理還不完全清楚，2011年後EoE被定義為慢性、免疫或過敏原介導的食管疾病，臨床表現為食管功能障礙，是一種嗜酸性粒細胞為主的炎症。顧名思義，EoE是因為食管中嗜酸性粒細胞聚集引起食管炎症和食管損傷，臨床癥狀包括吞咽困難、食物嵌塞、拒食、兒童添加輔食困難、胃灼熱、反胃、嘔吐、胸痛、吞咽痛、腹痛、營養不良等。

EoE的發病率越來越高，起初認為是醫生對此疾病的重視和檢測手段的普及，但是數據顯示和其他過敏性疾病一樣，EoE的發病率在過去20年里確實顯著增加了。過敏性疾病，比如哮喘、過敏性皮炎、即髮型食物過敏、或家族EoE病史都是罹患EoE的危險因素。生活在乾燥寒冷地區的人更容易患上EoE，春秋季節因EoE而就醫的人數也更多，可能是因為花粉過敏原的影響或人們外出增多。此外，罹患該疾病的男性多於女性。

EoE的診斷要先排除胃食管反流疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD），其實這兩種疾病相關、共存，EoE可能導致第二次反流，GERD也能降低上皮的完整性、導致過敏原暴露增加、嗜酸性粒細胞聚集。除了EoE臨床癥狀外，可以內鏡檢查（endoscopy）患者的食管內側，是否有炎症和腫脹、水平環、垂直溝、變窄、白點等，但部分EoE患者其食管可能外觀正常。內鏡檢查時可取樣活檢（biopsy），顯微鏡下觀察嗜酸性粒細胞數量[> 15 eos（嗜酸性粒細胞）/HPF（high power field）或~60 eos/mm2]。如果懷疑EoE，也可以抽血進一步檢查嗜酸性粒細胞、總IgE或特異性IgE，IgE檢測雖然不能有效診斷或預測EoE患者是否由過敏原引發，但有助於了解患者是否同時患有過敏性鼻炎、哮喘、食物過敏等疾病。

需要指出的是2011版指南將質子泵抑製劑（proton pump inhibitor, PPI）治療無效作為EoE的診斷標準之一，用來區別GERD，2017版指南已經將其刪除。簡而言之，典型的臨床癥狀、活檢>15 eos/PHF或~60 eos/mm2、且排除其他因素的影響即可確診EoE，但實際臨床工作中並沒有這麼簡單。對食物或吸入過敏原過敏的年輕人，如果同時滿足上述條件，診斷相對簡單；但對嬰幼兒或成年人，情況會複雜很多，活檢嗜酸性粒細胞數量不能作為唯一的診斷標準，其他引起食管嗜酸性粒細胞增多的因素還很多。

EoE是一種慢性反覆發作的疾病，需要持續治療控制癥狀。可根據過敏原檢測避免攝入引起過敏的食物，減輕癥狀、減少炎症。藥物最先想到的就是酸阻滯劑（acid blocker），比如PPI，但PPI治療並不能改善大多數患者的癥狀。如果PPI無效，可選擇局部激素。如果激素無效或不想持續用藥，還可以考慮擴大食管。對同時罹患EoE和GERD的患者，可以同時PPI和局部激素治療。新型細胞因子抗體（如IL-13、IL-5）對治療EoE可能也有效。患者還可以通過改變生活方式減輕EoE癥狀，肥胖會壓迫腹部、胃部，致使胃酸等反流到食管，適當減肥有助於癥狀緩解。除了避免引起過敏的食物外，盡量少攝入油膩、油炸、酒精等刺激性食物。如果常夜間發作，可以適當墊高床頭，減少胃酸反流。此外，患者應保持放鬆，壓力和焦慮使病情惡化。

EoE是目前研究的熱點，2007年制定了EoE診斷和治療指南，之後幾經更新，最新為2017版。隨著研究的深入，相信指南的修改也更快。

Reference:

Ann N Y Acad Sci 2018 May 15

Gastroenterol2018 Jul 12

United EuropeanGastroenterol J 2017;5:335-358

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eosinophilic-esophagitis

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