歐洲暈厥指南兩大主席同台講解2018指南：患者教育是反射性暈厥治療基石
在ESC2018臨床指南縱覽專場上，2018ESC暈厥指南的主席Michele Brignole和副主席Angel Moya同台闡述了2018 ESC暈厥診斷與處理指南。
Brignole介紹，指南專家組成員共16名，包括心血管病7名，急診醫學2名，神經科2名，老年科2名，內科和生理學2名，護士1名。34文獻綜述者和43名ESC 成員，認為指南代表了全部歐洲的意見。
這份指南的關鍵信息見下：
診斷
1. 初步評估需要回答的4個問題：
（1）是TLOC嗎？
（2）如果是TLOC，是暈厥嗎？
（3）病因診斷明確嗎？
（4）風險是什麼？
初步評估時所有患者均應進行詳細的病史採集；體格檢查，包括仰卧位和站立位的血壓測量；心電圖檢查。部分患者必要時可以選擇進行下列檢查：
（1）當懷疑有心律失常性暈厥時行即刻心電圖監測。
（2）當有已知的心臟病，資料提示為結構性心臟病或繼發於心血管病因的暈厥時，行超聲心動圖檢查。
（3） 年齡>40歲的患者行頸動脈竇按摩（CSM）。
（4）當懷疑有直立性低血壓或反射性暈厥時行直立傾斜試驗。
（5）當有臨床指征時做血液檢查，如懷疑出血時檢查紅細胞壓積和血紅蛋白，懷疑缺氧時檢查氧飽和度和血氣分析，懷疑心臟缺血相關性暈厥時檢查肌鈣蛋白，懷疑肺栓塞時檢查D-二聚體等。
2.短暫意識喪失得分類
3.易誤診為暈厥的疾病或情況：
癲癇全面發作、部分發作、失神性癲癇；
心理性假性暈厥；
不伴TLOC的跌倒發作；
猝倒症；
顱內或蛛網膜下腔出血；
椎基底動脈系統TIA；
頸內動脈系統TIA；
鎖骨下動脈盜血綜合征；
代謝性疾病，包括低血糖、缺氧、伴有低碳酸血症的過度通氣；
醉酒；
心臟驟停；
昏迷。
4.急診科暈厥的處理
高危暈厥患者，適于于急診科觀察單元和或暈厥患者快速通道單元與入院患者的標準
| 適合於急診監護單元和/或快速通道暈厥單元 | 適合於收入院 |
| 高風險因素和：?穩定的已知的結構性心臟病?嚴重的慢性病?用力時發生暈厥?仰卧或坐位時暈厥?無前驅癥狀的暈厥?暈厥時伴心悸?不完全的竇房傳導阻滯和竇性心動過緩?可疑設備故障或不當干預?預激QRS綜合征?SVT或陣發性心房顫動?心電圖提示遺傳性心律失常性疾病?心電圖提示ARVC | 高風險因素和：?任何潛在的嚴重共存疾病，需要入院治療?暈厥引起的損傷?需要進一步緊急評估和治療，例如心電圖檢測，超聲心動圖、心臟負荷試驗，電生理檢查、血管造影術，設備故障等，又不能經其他途徑（如：觀察單元）獲得處理。?需要治療的暈厥 |
5.暈厥初步評估診斷流程
6. 進一步檢查
強調了懷疑非暈厥的TLOC患者應進行家庭或院內錄像，建議在傾斜床上安裝錄像設備，增加誘發事件的觀察的準確性。
強調長時程心電監測用於嚴重反覆發作不明原因的暈厥，這些患者有以下特點：
（1）臨床或心電圖提示為心律失常性暈厥；
（2）監測中很可能暈厥發作；
（3）如果發現原因，特異性治療可能獲益。
電生理檢查用於暈厥伴有雙束支阻滯或懷疑為快速心律失常的患者。
治療
所有反射性暈厥和直立性低血壓患者均應進行患者教育，包括告知疾病的良性過程、複發風險、發放ESC患者教育手冊、避免誘發因素、每天至少喝2升水、教會患者肢體增壓動作。這是治療的基石，能顯著減少暈厥複發。
嚴重反射性暈厥選擇一項或多項其他特殊治療措施。
直立性低血壓的治療：
緩慢心律失常性暈厥的治療：
快速心律失常性暈厥的治療：
| 快速心律失常 | ||
| 為了防止暈厥複發，導管消融適用於室上性心動過速或室性心動過速相關的暈厥患者。 | I | B |
| ICD植入適用於射血分數≤35%室性心動過速相關的暈厥患者。 | I | A |
| ICD植入適用於在心內電生理檢查期間誘發室性心動過速並且有心肌梗塞病史的暈厥患者。 | I | C |
| ICD植入適用於在導管消融和藥物治療失敗或無法進行的情況下，射血分數＞35％的因VT導致複發性暈厥的患者。 | IIa | C |
| 由於室上性心動過速或室性心動過速導致暈厥的患者應考慮應用抗心律失常藥物治療（包括心率控制藥物）。 | IIa | C |
不明原因暈厥的ICD治療：
不明原因暈厥的左室功能不全患者ICD植入指征
| 推薦意見 | 建議類別 | 證據級別 |
| 經最佳藥物治療，仍有癥狀性心衰（NYHA II-III級）且LVEF≤35%的患者，如預計良好生存狀態期限≥1年，推薦ICD植入以降低SCD風險 | I | A |
| 對於收縮功能受損的不明原因暈厥a患者，儘管不具備目前推薦的ICD植入指征，應考慮ICD植入以降低猝死風險 | IIa | C |
| 當收縮功能受損患者反覆發作不明原因暈厥，但不具備目前推薦的ICD植入指征，應考慮植入埋藏式循環記錄儀ILR，而非植入ICD。 | IIb | C |
不明原因暈厥的肥厚型心肌病患者植入ICD指征：
| 推薦意見 | 推薦類別b | 證據級別c |
| 推薦根據ESC的HCM指南中SCD風險來評分決定不明原因暈厥a患者是否行ICD植入。 | I | B |
| 當HCM患者的SCD風險評分提示其SCD風險低伴反覆發作不明原因暈厥a時，建議植入ILR，而非ICD。 | IIa | C |
不明原因暈厥的致心律失常性右室心肌病患者植入ICD指征：
| 推薦意見 | 推薦類別b | 證據級別c |
| 有不明原因暈厥史的ARVC患者可考慮植入ICD。 | IIb | C |
| 基於已知SCD危險因素的多方面分析，對於SCD風險低但反覆發作不明原因暈厥的患者，建議植入ILR，而非ICD。 | IIa | C |
不明原因暈厥的長QT綜合征患者植入ICD指征：
| 推薦意見 | 推薦類別b | 證據級別c |
| 當長QT綜合征患者在服用足量β受體阻滯劑仍發生不明原因暈厥a時，可考慮β受體阻滯劑治療同時行ICD植入。 | IIa | B |
| 當癥狀性LQTS患者出現下列情況時應考慮左心交感神經去除術：（1）β受體阻滯劑無效，不耐受或禁忌；（2）ICD治療禁忌或拒絕ICD植入；（3）患者接受β受體阻滯劑治療時ICD仍反覆多次放電。 | IIa | C |
| 基於針對已知SCD危險因素的多方面分析，對於SCD風險低但反覆發作不明原因暈厥a的患者，建議植入ILR，而非ICD。 | IIa | C |
不明原因暈厥的Brugada綜合征患者植入ICD指征：
| 推薦意見 | 推薦類別b | 證據級別c |
| 當診斷為心電圖型1型的自發性Brugada綜合征患者出現不明原因暈厥時，可考慮植入ICD。 | IIa | C |
| 基於針對已知SCD危險因素的多方面分析，對於SCD風險低但反覆發作不明原因暈厥a的患者，建議植入ILR，而非ICD。 | IIa | C |
最後，Moya強調，如果上述條款不適於患者，應重新評估和改變治療措施。切記指南只是建議，儘管是基於循證醫學，但是，每個患者應強調個體化治療。
轉載：請標明「中國循環雜誌」
歡迎購買《GAP-CCBC精彩病例薈萃2018》「很多疑難複雜病例，一個醫生一生也只能見到一次。」而《GAP-CCBC精彩病例薈萃2018》就是這樣一本書。長按圖片，顯示識別二維碼，或用手機掃描二維碼即可進入購買流程：
歡迎關注「阜外說心臟」微信公眾號
「阜外說心臟」—患者教育大講堂由全球最大的心血管疾病診治中心——中國醫學科學院阜外醫院推出，採用網路直播的方式，向廣大心血管疾病患者提供科學、規範、靠譜的心血管疾病自我管理知識。
直播時間請關注本微信號「阜外說心臟」。網路直播視頻也會以微視頻的形式在本公眾號發送，以滿足不能觀看網路直播患者的需要。
每天一個微視頻，助您心血管健康。
關於非法網站冒用我刊名義進行徵稿的特別提醒近期我們發現一些網站冒用「中國循環雜誌」名義徵稿，並承諾「職稱論文權威快速發表」。
我刊鄭重提醒各位作者，向《中國循環雜誌》投稿，一定要登錄中國循環雜誌官方網站：
http://www.chinacirculation.org
進入「作者投稿」，在「作者投稿管理平台」中投稿。
本刊聯繫電話：010-68331974
TAG:中國循環雜誌 |