知道 | 為什麼癌症往往一發現就是晚期？

知識 08-28

題圖：yestone 正版圖庫

為什麼癌症往往一發現就是晚期？

最近，綜合治療科來了三名患者，最小的 24 歲，最大的 65 歲，中間的一位 32 歲，他們雖然年齡各異，性格不同，卻有著共同的診斷：胃癌晚期，腹腔轉移。

在對他們的病史進行進一步了解後，我又找到了他們的一個共同點：沒有病史。

65 歲的奶奶充滿懷疑的對我說：「兩個月前我才在社區醫院進行了體檢，檢查結果一切正常，我實在想不通為什麼突然就變成了癌症晚期，我實在是無法接受。」

奶奶的敘述讓我想起了早年新浪微博里非常熱門的一條消息，武漢青山區的吳先生在單位的組織下去正規醫院參加體檢。體檢後拿到報告「一切正常」，可是 3 個月後，咳嗽日漸嚴重，去醫院檢查，竟是肺癌晚期，結果失去治療機會不幸身亡。

知友：陳子楊Dr.outside

（800+ 贊同，普外科住院醫師）

去年一個病人，下肢靜脈血栓入院。

病人自訴經濟困難，拒絕行相關檢查，僅完善了胸片心電圖就行濾器植入 + 溶栓術。

腿腫一消……就走了……喊回來取濾器都一萬個不願意，問我們你們放的取還要收錢？

不到兩個月吃不下東西來複查，CEA 、724 爆表，胃鏡都下去不了！！癌腫直接把入路堵死了。

回顧起來病人沒有其他特殊病史，單純從血栓聯想到高凝狀態再到腫瘤，也不是不行，但缺少病史，缺少臨床證據，很難確診。

腫瘤，尤其是消化道的腫瘤，在中國是很難早期發現。

舉個例子，胃癌的臨床表現，就是腹脹腹痛。

但，一年 365 天，天天吃飯喝水，偶爾吃的不對了難免會有個胃脹、胃痛啥的，人一來你建議做個胃鏡。

大夫我啥毛病沒有，別整那沒用的，直接給我整兩盅啊，不，兩盒葯。

等吃不下東西，或者拉出血，才會感覺有問題。

根據最近 cSco 指南

胃癌的常規體檢是有胃鏡這一項的

而且我從去年開始參與醫院腫瘤早癌的防治，將胃鏡作為上腹痛患者的常規檢查，為了這，不知道和多少門診病人吵過架。

但，目前已經為 16 例患者，進行了胃鏡下粘膜剝脫。（早癌內鏡下粘膜剝離術。）

最後是我老師的一段話：

你遇到 35-50 歲左右的中年男性，一定不能放他走，第一，這個年齡本身就是胃癌的高發年齡，第二，這種人，如果晚了，治不了了，倒下的，可不止他一個人。

但求無愧這身白袍。

知友：米調炫楓

（300+ 贊同，臨床藥學科藥師，醫學、醫學常識、醫藥話題的優秀回答者）

就題目和描述來看，至少包含了兩個問題：

1. 為什麼惡性腫瘤往往一發現就是「晚期」？

2. 為什麼有些惡性腫瘤不能在常規體檢中被發現？

簡版回答：

1. 惡性腫瘤所謂「晚期」、「早期」等等，本來就是個不太嚴謹的分法。

2. 常規體檢的確只是對健康狀況做個大致了解，對所患疾病做個「初篩」，對全面了解身體狀況而言是不太夠的。

1. 惡性腫瘤中所謂「晚期」、「早期」等分法不嚴謹

這種分法容易讓診斷出癌症「晚期」的人悔恨自己是不是運氣不好，或者醫院沒有責任心，為何在癌症「早期」沒有及時診斷及干預。

而其實所謂癌症「早期」，一般情況下不認為那是癌症，也或許廣義地說，我們每個人都或多或少處於「癌症前期」。

舉個例子：甲狀腺結節。文獻中提到我國 2014 年平均甲狀腺結節檢出率為 41.3%，而某華東地區療養院的統計數據顯示檢出率接近 50%。

而其中惡性發生率為 5-15%。換句話說約有小一半的人有甲狀腺結節，但其中平均每 10 個人才有一個甲狀腺癌的。

如果我們每個人發現甲狀腺結節都立即去切掉送病理，那麼甲狀腺相關的手術量會陡然增多。

更要命的是，很多人的甲狀腺結節是多發的，而不少人即使切除結節也會複發的。

所以上述做法最終的結果就是——很多人最終會傾向於把甲狀腺的大部或全部切掉，然後甲狀腺功能減退，並開始服用甲狀腺素。

再舉個例子，腸道腫物。有些人的體質上就易長腸息肉，而有部分腸息肉的確會癌變。

但腸息肉也很容易複發，我見過比較極端的一個個例是某患者有腸癌家族史，某次腸鏡發現結腸息肉，內鏡下切除，6 個月後再次腸鏡，又發現腸道腫物，切除後病理報告管狀腺瘤，約半年後再次複查腸鏡，已進展為腸癌。

而我們大多數人定期體檢的時間間隔不會少於一年，並且腸鏡也不是大多數體檢的常規項目。

以上舉的兩個例子，甲狀腺結節也可認為是甲狀腺癌的「早期」，但因為甲狀腺結節的患病率較高而其中甲狀腺癌的比例不高。

所以這種「早期」大多數在醫學上認為暫不處理更合理些（當然，超聲檢查也可以發現甲狀腺結節的一些「高危」現象，從而提示我們應該進一步檢查和處理，答主的一名年輕親人去年就是這樣發現甲狀腺癌的，現在手術切除後恢復也不錯）。

腸息肉也可以認為是腸癌的「早期」，但即使切除後複發率也很高，並且腫瘤一旦到了惡性階段，很多進展是很迅速的，並且越是代謝旺盛的年輕人，進展越迅速。所以即使一發現就處理，有時還是無法 100% 避免惡性腫瘤的發生。

其實甲狀腺癌和腸癌在惡性腫瘤中還算相對好對付的兩大類了（甲狀腺癌相對於腸癌危險性還要低一點），畢竟很多例行體檢會做 B 超，B 超至少可以發現甲狀腺結節，而腸鏡對於腸道息肉的觀察也算是很直觀的了。

有些癌症比如胰腺癌，在所謂的「早期」腹部 B 超看幾乎沒有任何的徵象，也沒有任何臨床癥狀，等到出現腹痛、黃疸等癥狀基本都是所謂的「晚期」了。

那時很多已經有了轉移灶，失去了手術根治的機會了，所以胰腺癌是一種比較危險的癌症。但在所謂的早期，不可能在無癥狀的情況下定期去做「剖腹探查」，看看胰腺有沒有長東西，畢竟也是個全麻的大手術。

並且，很多人其實同時處於多個「癌症早期」中，就像有的人可能既有甲狀腺結節，又有子宮肌瘤，還有膽囊息肉。有的人既有前列腺增生症，又是 HP 陽性等。

很多時候並不是我們忽略了這些「早期」變成惡性腫瘤的可能性，只是我們一般無法同時嚴密追蹤這些問題的進展而已，而如果追蹤這些問題進展過於嚴密，又會給個人帶來極大地經濟負擔和心理負擔。

醫學上關於惡性腫瘤的分期，很多採用 TNM 分期法。

TNM 分期法對於惡性腫瘤制定治療方案、預測預後等有較強的指導意義，不過並非適用於所有腫瘤，部分腫瘤有專屬的分期方法。

2. 常規體檢只是對身體健康狀況一個初步的了解，並不能保證「有病一定能查出來」

一般常規體檢項目包括抽血：肝腎功血糖血脂、血常規、乙肝抗原等、尿常規、胸片、超聲（腹部及甲狀腺等）、心電圖、身高體重腹圍視力口腔等等，有的單位還會稍微附加一些項目，單是這一套下來往往已經是好幾百甚至上千了。那麼這一套檢查能算得上「全面檢查」了么？

不算。尤其對於腫瘤的發現和診斷而言。大家知道一般腫瘤的診斷和分期的金標準來自於腫瘤細胞，而 X 光、超聲、CT、磁共振這類無創檢查以及抽血查比如甲胎蛋白、癌胚抗原什麼 CA199、CA125 之類的都屬於輔助檢查，也就是說經驗豐富的醫生可以從癥狀、病史、血液檢查、影像學檢查綜合起來推斷為惡性腫瘤，但仍然不是一個 100% 肯定的診斷。

拿題目描述的幾個例子來看，肺癌的診斷一般由癥狀 + 病史 + 有創檢查（如穿刺活檢、支纖鏡等）± CT 等組成，X 片能看見的肺癌就是極其明顯的肺癌了，很多肺癌 X 片是診斷不了的。

再比如胃癌，大多是通過內鏡下或者開腹取活檢來診斷的，B 超雖然檢查了腹部，但超聲檢查，包括其他很多影像學本身對實質性臟器看得比較清楚（如肝臟、腎臟等），對空腔臟器看得不怎麼清楚，所以消化道腫瘤除非非常明顯，或者轉移侵犯到了實質臟器（比如結腸癌肝轉移之類），否則能用影像學（鋇餐類除外）直接看出來的還是少數。

那麼常規體檢既然很多腫瘤都發現不了，是不是就沒什麼用了呢？

也不是的。

比如那位親戚的甲狀腺癌就是常規體檢發現的，此外每年也有很多人通過常規體檢發現血糖高啦、乙肝表面抗體弱陽性需要補種啦之類的，應該說定期參加體檢還是很重要的。

只是我們還需要根據家族史、個人史等等情況加做一些項目，這種加做需要有的放矢，不然人沒事過幾個月就去醫院從頭到腳掃一遍 CT，光是這一套 CT 就好幾千，連醫生也會覺得這肯定過度醫療沒跑了。

比如家族有腸癌病史的，在 40 歲以後可能需要加做腸鏡，再比如平時飲酒比較多的，消化道腫瘤/肝癌等檢查也需要了解一下。

所以體檢時的項目選擇也可能是一個可以開展管理和諮詢的項目，這方面知乎有很多人比我講得好，大家可以多看看。

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