乳腺鉬靶篩查：增加患者不必要的負擔，卻不能減少乳腺癌導致的死亡

開展癌症篩查的主要目的是發現早期病變，採取措施預防其進展到晚期癌症，從而降低癌症對人的「殺傷性」。然而，篩查是把雙刃劍，在給一部分人帶來好處的同時，也會給另一部分人帶來過度診斷。所謂過度診斷，就是如果不篩查的話，終其一生也不會被發現、不會給人帶來影響的癌症。

最近，法國學者對荷蘭乳腺癌篩查數據進行的研究發現：自1989年荷蘭開始實施乳腺癌篩查以來，20多年裡乳腺癌病死率因篩查而降低的部分非常有限。相反，過度診斷卻在不斷加劇，尤其是在擴大篩查年齡段，以及採用能檢測到更小乳腺腫瘤的數字成像技術以後，據統計，在數字成像技術已完全替代膠片成像的2009年~2011年間，52%經篩查發現的乳腺癌均屬於過度診斷。

在荷蘭，1989年~1996年，50歲~69歲的女性受邀進行2年一次的乳腺篩查；從1997年開始，70歲~75歲的女性也被納入受邀之列。2006年以後，數字成像逐漸取代膠片成了主流篩查方式。

臨床上往往將乳腺癌劃分為早、晚期：早期乳腺癌包括原位癌和1期乳腺癌（直徑＜20mm）；晚期乳腺癌指2期（直徑≥20mm）~4期乳腺癌。然而，即使在有效治療已出現的當下，2期以上乳腺癌的存活率也很低，而1期乳腺癌患者的存活率卻接近那些健康女性。

1989~2012，荷蘭50歲以上女性各期乳腺癌的發病率

乳腺癌病死率的下降並非得益於篩查，而是由於治療手段的進步

法國思克萊德大學對荷蘭開展的這項研究顯示：從1989年到2013年，荷蘭乳腺癌病死率從39/10萬降到了25.8/10萬，降低了38.1%。然而，50歲以上女性因篩查而降低的乳腺癌病死率最多只有5%。而這期間乳腺癌治療手段的提高反而作用更大，讓乳腺癌病死率降低了28%，也就是說荷蘭這20多年裡乳腺癌病死率的降低，篩查起到了15%的作用，而治療及患者管理的改善則起到了85%的作用。這可以從一個現象上看出：不屬篩查人群的＜50歲女性和50歲~69歲篩查年齡段女性，她們乳腺癌病死率下降的時間點和程度都非常相似，也就是說她們乳腺癌病死率的下降跟篩查無關，因此，乳腺癌病死率的減少主要得益於治療的改善。

過度診斷「穩步增長」

在對50歲~74歲的適齡女性普遍開展乳腺篩查後，原位癌和1期乳腺癌的發病率銳增，而這顯然是由更敏感的新型檢測方法的引入所造成的；但晚期乳腺癌（2期~4期）的發病率並未發生明顯改變，1989年時168/10萬，2012年是166/10萬人，可見這一人群原位癌和1期乳腺癌的大漲多是由過度診斷造成的。隨著篩查拓展到70歲~75歲女性，以及隨後數字成像取代了膠片式的乳腺鉬靶篩查，過度診斷在不斷增加，荷蘭女性一生中被發現原位或侵襲性乳腺癌的風險已經從1990年的1/10，增加到了2010年的1/6.6。

由此可見，荷蘭20多年的乳腺鉬靶篩查對晚期乳腺癌的發病率幾乎沒起到降低的作用，對乳腺癌病死率的影響也是微不足道的，但卻帶來了大量的過度診斷，其直接後果就是導致被診斷為乳腺癌的患者接受不必要的治療，並且需要終身監測，從而給患者帶來了不必要的經濟負擔，以及身心的雙重傷害。

參考文獻：British Medical Journal 2017;359:j5224

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