華西醫院游潮：承載醫者良知的高血壓腦出血手術急需規範 目前錐顱治療尤其需要規範

神外前沿訪談錄

第134期

神外前沿，高血壓腦出血的救治在中國神經外科界一直有個奇怪的現象：對於基層醫院的神經外科來說，這是一個佔據了半壁江山的主要醫療業務，但由於種種原因其業務水準提升和規範化尚有很大的空間；另外一方面，大醫院的神經外科專家又很難對高血壓腦出血救治——這個看似沒有多少技術含量的業務產生興趣。

四川大學華西醫院神經外科游潮教授在此前顯然也是後者，但在20年前一次和住院醫的閑聊中觸發了醫者的良知。當時在華西醫院這樣的一家國內一流醫院，這位住院醫上半年內做了33例高血壓腦出血手術，結果竟然死亡了30例。游潮教授在了解情況後當即決定要親自帶這位住院醫手術，經過幾例手術手把手的教，這位住院醫下半年做了34例高血壓腦出血手術，只死亡了3例。

從此之後，游潮教授開始對高血壓腦出血投格外的關注，投入更多精力，並推己達人，先改變這名住院醫，再改變整個科室。現在，游潮教授在牽頭做了2版規範1個專家共識的基礎上，開始組織全國專家起草高血壓腦出血的指南，希望能夠改變中國高血壓腦出血救治的相對落後的現狀。

近日，神外前沿在第八屆北京協和醫院MDT神經急重症高峰論壇專訪了前來參會並做學術報告的游潮教授。

以下是訪談實錄：

急需重視的高血壓腦出血 指南制定中

神外前沿：高血壓腦出血是癥狀，不是一個病種？

游潮：高血壓腦出血是腦血管類疾病中的一種，是個病種，只不過將其分為一個亞專業還不夠條件，但有其自身的特點：

第一，近年來中國高血壓腦出血的發病率非常高，在發達國家是十萬分之三十左右，而在中國達到了十萬分之一百左右，甚至有些地區更高，總體上我們的發病率是發達國家的3至4倍。

第二，在基層醫院，尤其是縣一級醫院的神經外科，高血壓腦出血的病人構成比上佔了半壁江山，甚至大半壁江山，發病率很高。

第三，目前大醫院的教授、主任、知名專家對高血壓腦出血關注度不還夠，有些大醫院甚至不收高血壓腦出血急診病人，而基層醫院急需這方面的規範化知識。

鑒於這種情況，我們醫院神經外科於2009年在腦血管病亞專業下專門成立一個組，重點做高血壓腦出血。

神外前沿：這是國內最早成立的吧？

游潮：這個亞亞專業應該是我們最早成立的，我們現在還是把高血壓腦出血放在了腦血管亞專業下面，實際上應該獨立成為一個亞專業的。因為我們有兩個教授是專門做高血壓腦出血的，還有很多博士、碩士也是專門研究高血壓腦出血，這方面還是很有成效的。

神外前沿：我感覺全國整體上高血壓腦出血的治療有些亂，從科室分工、技術選擇上分別怎麼規範？

游潮：技術上的規範容易一些，比如現在的術式，從開顱到內鏡，從錐顱到軟、硬通道，這方面我在著手從學術層面進行規範。但無論你是做開顱的還是做錐顱的，都要拿出你的手術指征、手術禁忌症、技術綱要等，這幾年我在牽頭做這方面工作。

神外前沿：是準備寫專家共識還是指南？

游潮：這幾年，我牽頭已經做了2版規範和1個專家共識，下一步在適當的時侯，在有更多證據和我們自己前瞻性研究基礎上，再將這些規範和專家共識上升成為指南。

規範是《中國腦出血診斷治療指導規範》，2015年我們寫了第一部，2018年寫了第二部，由國家衛生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會分別做了發布；共識是2015年《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》（中華神經外科雜誌2015年12月第31卷第12期），該專家共識聯合了神經外科、神經內科、急診、重症、腦防委等等。

現在是先從技術層面去規範化，比如針對所有高血壓腦出血的診斷標準、手術指征等的制定，另外每個術式都有側重點，要拿出每個術式的詳細指征、禁忌症、技術要點、技術參數，我們都正在做，爭取一兩年內拿出指南初步方案，對全國的高血壓腦出血治療有指導作用。

神外前沿：從全國來看，應用最廣泛的術式是什麼？

游潮：外科醫生還是以開顱為主，包括骨瓣、骨窗，非外科比如急診科、神經內科醫生等科室以錐顱為主，可能與工作性質、學科特點有關係。

錐顱技術有點亂 急需規範

神外前沿：無論內科外科，都加在一起，總體上是開顱還是錐顱佔比多？

游潮：我沒統計過，國家腦防辦應該有這種數據，但我估計錐顱的比例可能比較大，只是錐顱現在有一點亂。

第一，錐顱的目的到底是什麼，目前還不明確。錐顱以前我也做過，幾種術式如開顱、錐顱第一個目的都是挽救生命，比如病人的腦疝、嚴重顱高壓危及了生命。在這目的下，無論是開顱手術或錐顱的軟通道、硬通道等都行。但有一些不危及生命的，中等量、少量的血腫，僅影響到功能的情況下，我是不主張做開顱手術，這些錐顱的軟通道、硬通道等做得比較多，但錐顱的手術指征、手術目的等需要進一步研究、規範。因為少量血腫（10ml以內），不做手術也會癒合，而不管什麼術式都會造成一定程度上的創傷。

第二，錐顱對於不危及生命的血腫，到底有沒有幫助，幫助有多大，要用證據來說話，而不能僅靠數據。我們現在經常是數據很多，動輒做了幾十萬例甚至上百萬例，但這是數據不是證據，證據要看到底對挽救功能有沒有作用。

第三，要考慮到手術併發症，如果不做手術影響功能，做了手術影響生命，這可能就是反其道而行之了。所以這也是我們今後研究的重點，我們不會全盤否定它，但要拿出證據，就是多中心隨機對照臨床研究。

高血壓腦出血治療技術要求

神外前沿：您對於目前比較受關注的內鏡治療高血壓腦出血有什麼看法？

游潮：內鏡是比較好，但有兩個問題。第一，內鏡操作對經驗和技巧要求較高，畢竟手術視野比較小，出血後容易視野不清楚；第二，內鏡一般只有大醫院才有，基層醫院很少有，縣級醫院基本沒有內鏡，畢竟內鏡價格不是很便宜，所以要廣泛普及目前還很難。目前和其他技術相比，內鏡的手術入路、術式有什麼優點，現在還下不了結論。

神外前沿：您曾經談到，做高血壓腦出血的醫生最好要有腦腫瘤的操作經驗，這個要求是不是有點高？

游潮：應該說按高標準就應該是這樣要求，因為高血壓腦出血和外傷性腦出血不同，其周圍往往是重要的結構組織，而且體積都很小，比如丘腦，內囊甚至肉眼都看不到。如果稍微損傷重一點、牽拉重一點，電凝燒灼多那麼一兩次，都可能給病人造成永久性的後遺症。比如，內囊如果只是血腫壓迫，可以輕輕的清除，神經纖維束壓迫處於可逆階段，內囊功能恢復就意味著癱瘓可以恢復；如果吸引、牽拉或燒灼的方式破壞了內囊，有時候甚至術者都看不見，就會造成病人終身癱瘓，只靠康復、理療是恢復不過來的。

神外前沿：高血壓腦出血基層醫生缺乏經驗者做不來，而大醫院的專家可能不太願意做？

游潮：目前是這樣，大醫院的大教授對高血壓腦出血不太關注，基層醫生雖然做的手術量是很大，但沒有能力將其提升到科研、研究的層次。正是這種情況下，我在全國講高血壓腦出血的理念、手術質量很多。

高血壓腦出血的手術質量好壞，對病人預後影響是至關重要的。我們華西醫院20多年以前，高血壓腦出血手術死亡率高達70%-80%，現在規範以後，手術死亡率控制在20%以內了。

神外前沿：動脈瘤破裂等產生的出血，可能和高血壓腦出血重合在一起嗎？

游潮：不一定，動脈瘤破裂常常造成蛛網膜下腔出血，腦血腫相對比較少，高血壓腦出血是腦實質內的出血，有時也容易混淆，因為腦出血原因很多，比如動脈瘤、血管畸形等。

所以我們推出高血壓腦出血診斷的五條標準，其中後面三條都是排除性的，是要排除動脈瘤、血管畸形、凝血功能障礙、腫瘤卒中等，要把所有這些都排除，所以說高血壓腦出血的診斷是排除性診斷，而非「金標準」的診斷。

現在高血壓腦出血的誤診、漏診的情況不少，所以大家一定要注意其診斷標準。

神外前沿：如果在全國範圍內提高高血壓腦出血的治療水平，您認為應該做哪些工作？

游潮：第一，至少應該有一個比較大的團隊；第二是要有一個牽頭的，最好是學術界和政府部門聯合起來做，因為有些事情僅靠學術界是做不了的，比如資質、主體、質量控制等問題，牽涉到外科、內科，哪個手術誰來做、怎麼做，都需要一個準入規則，這些需要政府來把控並聯合學術組織，從組織構架、學術研究、質量控制等方方面面來推進，才能做得更好。

神外前沿：很多專家在攻關顱底外科等疑難重症，而您為什麼偏偏對高血壓腦出血更關注？

游潮：是因為一件事的對我震動很大，大約20年前，有一次我在住院總醫師的辦公室里閑聊，正好來了個高血壓腦出血患者，病情很嚴重，我說馬上要做手術，但是我看住院總醫師好像不是很急，也不積極。我就問為什麼不馬上做手術，他說：「我不太想做高血壓腦出血，效果太不好了。上半年我做了33例，死亡了30例，就活了3個。」

我當時很驚訝，這麼做手術肯定有問題，於是接下來我就帶著他做了5台手術，下半年他自己又做的34例高血壓腦出血手術，活了31個，死亡3例，可以說是「驚天大逆轉」。

所以我覺得高血壓腦出血這個病應該給予足夠重視，因為手術質量太重要了，隨後的1998年我們也發表了一篇文章，提出高血壓腦出血的一些治療要點，並對高血壓腦出血的治療一直關注至今。

受訪者簡介

游潮，教授，主任醫師，博士研究生導師。歷任四川大學華西醫院神經外科主任、中國醫師協會神經外科分會副會長、中華醫學會神經外科專委會副主任委員、中華神經外科學會四川省專委會主任委員、成都市醫學會神經外科分會主任委員等職。現任中國抗癌協會神經腫瘤專委會主任委員、海峽兩岸醫藥衛生交流協會神經外科專業委員會主任委員、中國醫學促進會神經外科分會副主任委員、世界神經外科學會聯合會（WFNS）畢業後教育協會執行主任委員、中華醫學會神經外科分會常委、中央幹部保健局會診專家、中國神經科學學會神經外科學基礎與臨床分會副主委等職。擔任《Neuro Critical Care》(中文版)、《中華創傷雜誌》、《中華神經外科雜誌》英文版、《中國腦血管病雜誌》等十多種雜誌編委、常委、副主編等職。曾作為高級訪問學者先後赴美國和歐洲訪問學習，從事神經外科臨床及研究工作及基礎研究近四十年，具有豐富的神經外科臨床診治經驗，擅長於顱腦腫瘤及腦血管病的診治。近二十年來，主要致力於腦血管病的基礎和臨床研究，對大型複雜顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、各型高血壓腦出血、包括丘腦出血、腦幹出血等高難度神經外科手術治療具有深厚的造詣和技巧，達到國內外先進水平，並多次應邀在國際大會對以上疾病的診治做專題報告，與國際知名醫科大學建立了長期深入的合作。已培養碩士、博士研究生120餘名，指導博士後20餘名，主持國家「十二五」科技支撐計劃課題（出血性卒中病因學評價與微創治療技術研究）及衛生部臨床學科重點建設項目、國家自然科學基金、四川省科技支撐計劃重大項目等各級科研課題近20項，先後主持獲國家級、部省級科技進步獎10餘項，主編《腦脊髓血管外科學》、《顱腦損傷》、《腦血管病治療》等多本現代神經外科專著，在國內外公開刊物上發表論文400餘篇，其中SCI論文200餘篇。

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