手術後康復 胸部手術後

胸部手術後

一、定義胸腔外科手術後往往伴有呼吸功能障礙，主要表現為肺活量、總肺容量減少，呼吸快而淺，肺順應性降低和呼吸彈性作功的增加。康復治療的方法最好在術前教會患者，以便術後較好地應用。

二、診斷要點

從疾病診斷上，患者明確為胸部手術後。而從康復的角度，更重要的是確定其康復治療分期。具體康復治療分期及相應的康複目標如下：

1．手術前：術前主要康複目標是先進行呼吸訓練（局部呼吸、腹式呼吸等）和咳嗽方法的訓練，以提高術後康復訓練的效率。

2．術後早期：手術後1～2周。 手術切口處於癒合階段，注意避免增加手術切口張力的活動，主要康複目標是避免發生繼發性功能障礙，措施包括體位、床上活動、呼吸訓練、健肢主動活動、手術側輕柔被動活動、理療等。合併患側肢體水腫時酌情增加壓力治療、向心性按摩、理療和肢體抬高等措施。

3．術後中期：手術後2～6周。手術切口已經拆線、傷口基本癒合。主要康複目標是促進身體功能障礙的恢復，在上述鍛煉的基礎上，增加主動的患肢肌肉活動訓練、關節活動訓練、呼吸訓練、牽張訓練（防治繼發性脊柱側彎）、日常生活活動訓練和作業訓練等。

4．術後恢復期：手術後7周以上。主要康複目標是恢復原先的生活和工作能力，措施主要包括健肢和患肢的肌力和耐力訓練、關節活動訓練、牽張訓練（防治繼發性脊柱側彎）、有氧訓練、日常生活活動訓練和作業訓練等。

三、康複評定

主要包括肌力、關節活動範圍、肢體圍度、疼痛程度、日常生活活動能力評定等。

四、康復治療

1、治療原則 在不影響手術切口癒合，不增加切口張力的前提下，採用積極主動訓練的手段，改善呼吸、避免粘連、攣縮和肌肉萎縮、預防脊柱側彎。

2、床上體位 術後後盡量早期床上坐位，注意將上肢放置在外展、外旋位，以減少肩關節發生攣縮的機會。

3、呼吸訓練

1）、局部加壓呼吸法：用於肺切除術後余肺膨脹和消滅殘腔。宜於術後第2d即開始。方法：患者仰卧位，在殘腔部位用手或沙袋（0.5～1.0 kg）緊緊加壓，讓患者集中精力於加壓部位，用鼻吸氣並要求「將氣吸至加壓手的下面」以誘導方向。吸氣時要求對抗該處的壓力，隨著吸氣動作局部徐徐隆起。維持2～3 s，然後呼氣。呼氣時自然放鬆。呼吸2～3次，休息1min，重複進行，可逐漸增加訓練次數。

2）、腹式呼吸法：仍然強調深長的呼吸，避免因為疼痛而採取短促呼吸。具體方式與上述相同。

3）、下胸呼吸法：可由治療師或家屬用手擠壓下胸部兩側，吸氣時要求對此壓力而擴張下肺部。此法有利於胸腔滲液吸收。

4）、單側呼吸法：患者健側卧位，患側在上，吸氣時患側上臂外展上舉，擴大胸廓活動，呼氣時手臂放下。該方法常在一側胸腔積液開始吸收後進行。

4、咳嗽訓練 咳嗽的正確步驟為：深吸氣以達到必要吸氣容量；短暫閉氣以使氣體在肺內得到最大分布；關閉聲門以進一步增強氣道中的壓力；增加腹內壓來進一步增加胸內壓；聲門突然打開，形成由肺內衝出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。咳嗽時可以用手保護創口。

5．促進胸腔積液吸收 術側胸膜腔可因反應性滲液而出現積液，如吸收過慢，則常因滲液中富有蛋白而形成胸膜粘連和肥厚，出現繼發性限制性肺功能減退。

治療方法：患者側卧位（健側在下），局部加壓作對抗壓力的誘導呼吸；也可在深吸氣同時作患側臂外展、抱頭動作，呼氣時還原，有助於增加患側胸壁活動度，改善胸膜淋巴循環，從而加速引流吸收。

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6．肩關節活動訓練 術側肩關節早期可因疼痛和肌肉痙攣而出現活動受限，後期可因胸壁手術疤痕攣縮影響肩關節活動，也可因長期肩關節活動過少，發生肩關節粘連而致活動障礙。因此，應術後早期鼓勵患者術側肩關節主動活動，如活動不充分可採取助力活動。

活動方法：患者體前屈，患側上臂放鬆，自然下垂，作前後、內外繞環擺，直至出現手指發脹、發麻，2～3次/d。如已形成肩關節粘連，則在放鬆下垂擺動後，增加手持1～2kg重物的下垂擺動。吊環、懸掛、肩梯、肩關節迴旋器，或體操等均有助於肩關節功能恢復。注意任何活動不應使疼痛明顯加重。

7．預防脊柱側彎 胸腔手術常切斷大塊胸背肌群，導致肌力減弱，兩側胸廓肌力失衡，發生脊柱側屈，最常見的是脊柱凸向術側。胸廓改形術可因肋骨切除，使該側胸廓失去支持，表現為向術側傾斜而突向健側。康復治療方法為：

1）、牽張攣縮側肌群：患者術側肩關節作外展並高舉過頭、抱頭，同時身體作向健側屈。或取爬跪位，健側臂支撐，患側臂上舉。

2）、增強術側肌力：患者站位作患側臂負重物的外展、上舉、擴胸等訓練。（注意：胸骨切開手術者在胸骨癒合前不宜作擴胸訓練）。患者也可採用爬跪位，兩上肢支撐或術側臂支撐作軀體前後訓練。

3）、脊柱懸掛牽張：患者兩手抓握高處橫杠，兩膝屈曲下蹬向下牽伸（由於術後體弱，兩足可不離地），每次保持20 s左右，重複10次。兩膝屈曲深度逐漸增大，以加大牽張攣縮肌群和糾正脊柱彎曲的力度。此法僅適用於術後2～3月後。

4）、日常姿勢：平時宜注意保持正直體位，以隨時糾正脊柱側屈，特別在工作時更應保持上體正直。挎包時宜置於健側肩。睡眠時鼓勵術側卧位，促使脊柱垂向術側。胸廓改形術則採取術側卧位可牽伸攣縮肌群。

8、注意事項

1）、適應證為術後全身情況穩定、無出血、無感染、願意主動配合者；禁忌證為手術後出血、感染、發熱、全身情況不穩定、患者不願意接受治療或不能主動配合等。

2）、各階段的康復治療都需要以綜合手段進行，具體可注意參照本節診斷要點內容。

3）、訓練時應避免患者情緒緊張，選擇放鬆體位。

4）、避免憋氣和過分減慢呼吸頻率，以免誘發呼吸性酸中毒。

5）、術後早期應避免手術切口張力增加的活動。

6）、訓練強度要適當，避免疲勞。

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