許潤三：治療婦科病的三大法寶

中醫婦科常用治療大法與代表方劑

臟腑、氣血、經絡是維持和調節婦女生理活動的基礎，若臟腑失常、氣血失調、沖任督帶損傷則會導致各種婦科疾病的發生。調理臟腑，尤其是調理肝脾腎三臟是治療婦科病的關鍵，這是因為婦科經帶胎產等特有的疾病雖然是通過沖任督帶，尤其是沖任二脈直接或間接的損傷所表現出來的，但從經絡來看，沖任督帶並不是獨立的經絡，它附屬於臟腑的奇經八脈，臟腑發生的病變會通過正經累及奇經，病發於外在奇經，也會累及正經或由正經向臟腑傳變。

從生理功能來看，沖為血海，而血的來源依賴脾胃之生化與肝的調節；血的貯存與分布依賴腎的閉藏和脾的統攝；任脈雖主胞胎，但氣血、津液、陰津均源於脾胃的生化，而孕育和系胎，又依賴於腎氣的盛衰。所以，沖任二脈的功能實際上是肝脾腎三臟功能的體現。

另外，氣血失調所發生的病變，究其根本仍應歸結於臟腑，因氣血的功能與物質均來源於臟腑，臟腑安和，則氣血調暢。所以臟腑功能失調，尤其是肝脾腎三臟病變是婦科病發生的主要原因，調肝、健脾、補腎是婦科病的治療大法。下面根據肝脾腎三髒的生理功能及對婦科病的影響，談談婦科臨床最常選用的方劑及組方特點。

1 調肝

肝屬風木，喜條達，為藏血之臟，體陰用陽，為沖任二脈之所系。婦女經、孕、產、乳等生理活動均以血為用，以血為本，肝臟功能失調可導致多種婦科疾病。

根據肝臟的生理特性，調肝包含養肝血和舒肝氣兩方面，

婦科代表方為逍遙散(柴胡10g、當歸10g、白朮10g、茯苓10g、白芍10g、甘草6g、薄荷6g、生薑3片)。若以肝血虛為主，常用方為四物湯(熟地10g、當歸10g、白芍10g、川芎10g)；若偏於肝氣鬱，則在養肝血基礎上，加用平和理氣葯。

逍遙散為調肝代表方，當歸、白芍養肝血，柴胡舒肝氣，茯苓、白朮扶土以生木，適用於肝鬱血虛、脾失健運所致各種婦科病。

鑒於婦女經、孕、產、乳血不足而氣有餘的特點，逍遙散組方尤為適合於治療婦科病：方以當歸、白芍兩味養肝血，而柴胡一味舒肝氣，體現了婦科病治療以養血為主，肝血得養則肝氣不郁的治肝特點，這在婦科治肝用藥上尤為重要。若過於疏肝，會使肝陰愈虛而肝氣愈郁，即使臨床肝鬱癥狀表現明顯，也應選用平和的理氣葯，如制香附、合歡皮、萱草、炒薄荷、黑芥穗等，使其理氣而不傷血。若伴腸胃脹氣，可選用佛手、香櫞皮、橘葉等較為平和的理氣葯。

柴胡、當歸、白芍是婦科臨床最常用的調肝葯。在三藥用量上應根據病情需要加以調整：若月經提前伴肝鬱，柴胡用量宜小，用3～5g或用醋柴胡，以防辛開助血妄行，反之則用量加大，一般為10g；當歸、白芍兩葯一動一靜，劑量不同，療效亦有變化，若月經提前、量多，白芍用量應大於當歸，反之當歸用量大於白芍，當歸最大量可用至30g。若臨床未見脾虛癥狀，可不必選用茯苓、白朮。若肝鬱癥狀較重，可加薄荷以助柴胡疏肝。

四物湯為補肝代表方，有養肝血、柔肝體之意。方中以熟地、白芍養血柔肝；當歸、川芎養血活血，兩相結合，有補有瀉，補而不滯，為婦科補血活血的良方。臨床應用可視補血、活血孰輕孰重，在藥味和劑量上加以調整：若以補血為主，重用熟地、白芍，可加砂仁以防滋膩礙胃；若以活血為主，則重用當歸、川芎，稍加白芍養血收斂，防止活血太過而傷陰血。

2 健脾

脾為後天之本，氣血生化之源，主運化、統血及升提氣機，與婦女生理、病理有密切關係。若脾功能失調，亦可引起多種婦科疾病。

健脾代表方有歸脾湯(人蔘10g、白朮10g、黃芪20g、茯神10g、當歸10g、遠志10g、龍眼肉10g、酸棗仁10g、木香15g、生薑3片、大棗6枚)、完帶湯(人蔘10g、白朮10g、山藥15g、蒼朮10g、陳皮10g、甘草6g、柴胡5g、白芍10g、荊芥穗5g、車前子10g)、補中益氣湯(人蔘10g、白朮10g、黃芪20g、當歸10g、陳皮10g、升麻3g、柴胡3g)。

歸脾湯是婦科補血的代表方。臨床常用於治療脾虛不攝引起的月經過多、崩漏並繼發貧血者。方中以四君子湯(党參10g、白朮10g，茯苓10g、甘草6g)加黃芪補氣攝血，配合遠志、酸棗仁、龍眼肉養血安神；木香一味為引經葯，引大隊補藥歸於脾經，全方共奏補氣攝血、養血安神之功。

完帶湯臨床用於治療脾氣虛弱、帶脈不固的帶下病，屬於身體虛弱造成的功能性帶下，無生殖器炎性指征，臨床表現為帶下清稀無味，連綿不斷。在應用此方時，常加用鹿角霜、菟絲子、覆盆子等溫腎止帶之品。

補中益氣湯臨床常用於治療陰挺。因氣虛可引起子宮韌帶鬆弛，造成子宮及陰道黏膜脫垂，補脾可加強升提子宮作用。方中以人蔘、黃芪、白朮、甘草健脾益氣；當歸、陳皮活血行氣，有補必兼行之用；升麻、柴胡稍用以助升提，用3～5g即可，不可過量，因參芪術草甘溫之葯皆具上升之性，若過用升葯，可引起頭暈。方中亦可加枳殼、益母草促進子宮收縮。枳殼配方中白朮，亦稱枳術丸(白朮30g、枳殼30g)，有很強的收縮子宮作用。

3 補腎

腎為先天之本，乃水火之臟，是人體生長、發育、生殖的根本。腎是天癸之源，為沖任之本。女性腎氣盛，腎陰腎陽平衡，則任通沖盛，體健經調，胎孕正常。反之，則經、孕、胎、產諸病叢生。腎在女性生理和病理上有著特別重要的作用。

婦科補腎代表方為左歸丸(熟地10g、山藥15g、山茱萸10g、枸杞子20g、川牛膝10g、菟絲子30g、鹿膠10g、龜膠10g)、右歸丸(熟地10g、山茱萸10g、山藥15g、枸杞子20g、菟絲子10g、鹿角膠10g、杜仲10g、當歸10g、肉桂5g、制附子10g)、五子衍宗丸(枸杞子20g、菟絲子30g、五味子10g、沙苑子20g、車前子10g)。

由於腎的主要功能是藏精，只宜封藏，不宜泄露，故治腎應以補益為法。腎陰虛宜甘潤壯水以滋養；腎陽虛宜甘溫益氣以溫煦。但在用藥上還應考慮到腎為水火之臟，陰陽互根，「善補陽者，必於陰中求陽；善補陰者，必於陽中求陰」。因此，左歸丸、右歸丸是婦科臨床最常用的補陰以配陽、補陽以配陰的方劑。在補腎陰和補腎陽的藥物搭配上，一般可採用「三七開」的原則：補腎陰用七分陰葯，三分陽葯，補腎陽用七分陽葯，三分陰葯。

五子衍宗丸為平補腎陰腎陽之劑。原方以枸杞子、五味子滋補肝腎;菟絲子、覆盆子溫腎益精，四葯雖有偏重，但作用平和，無滋膩與溫燥之憂，車前子通利下竅，四補一開，補必兼行。全方補腎固精，適用於腎虛崩漏、不孕等證，適宜長期服用。

在臨床應用時，可以女貞子、沙苑子替代五味子、覆盆子，組成新的五子衍宗丸。因女貞子較五味子更長於滋補肝腎之陰，沙苑子溫腎固攝，但溫而不燥，助陽之力強於覆盆子。此方雖仍為平補之劑，但溫腎固精作用更為顯著。

由於肝藏血，腎藏精。肝腎同源，臨床上可見到肝鬱腎虛所致月經前後不定期的病人。肝過於疏泄，則月經提前、量多;腎過於封藏，則月經錯後、量少，故治療應以調肝補腎為法，代表方為《傅青主女科》中的定經湯(柴胡10g、當歸10g、白芍10g、山藥15g、菟絲子15g、黑芥穗5g)。其中柴胡、當歸、白芍調肝；山藥、菟絲子補腎；黑芥穗調氣，有補必兼行作用。

小結臨床疾病複雜多變，組方應根據病情靈活運用，方劑相互搭配，以適合病情需要。如治療大法以補益肝腎為主，則用四物湯合五子衍宗丸加減；若以調肝理脾為主，則以逍遙散加減；若以調肝補腎為主，則以定經湯加減。如此靈活應用，方可以不變應萬變。

對於婦科病的治療，除了調肝、健脾、補腎三大法則，活血化瘀也是治療婦科病的重要方法之一。隨著中西醫結合研究的深入開展，活血化瘀法在婦產科領域已越來越受到重視，並廣泛應用於對一些疑難病證的治療。掌握和運用好活血化瘀法，對婦科醫生來說亦是十分必要的。

對於血瘀證，一般多以活血化瘀和破瘀消癥為總的治療原則，同時配合理氣、溫經、涼血、軟堅等輔助治療。

活血化瘀法主要針對血瘀氣阻，血行滯澀之證，常用方劑為桃紅四物湯(桃仁10g、紅花10g、熟地10g、當歸10g、白芍10g、川芎10g)、生化湯(當歸10g、川芎10g、桃仁10g、炮姜10g、甘草6g)或四逆散(柴胡10g，枳實10g、赤芍10g、生甘草10g)加丹參、三七等；破瘀消癥法主要針對血瘀日久，凝聚成塊或阻塞脈道之證，常用方劑為瓜蔞根散(桂枝10g、蟲10g、桃仁10g、天花粉10g)、桂枝茯苓丸(桂枝10g、桃仁10g、赤芍10g、茯苓15g、丹皮10g)、抵當湯(水蛭10g、蟲10g、桃仁10g、酒大黃10g)等。

上述兩種法則是根據血瘀的不同程度而設。前者不一定為有形的瘀血，或僅僅表現為血行緩慢，不夠通暢；而後者則已見有形凝塊，故掌握活血葯的作用強度及適用範圍十分重要。若針對無形的瘀血(僅表現為血行緩慢者)，一般選用當歸、川芎、益母草等活血葯；若有形瘀血尚不明顯時，可選用桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂等化瘀葯；對於有形的血塊，應選用三棱、莪術、血竭、蘇木等破血葯；而對於有形的死血，則應選用水蛭、蟲、虻蟲等蟲類逐瘀葯。

臨床可以《金匱要略》中的瓜蔞根散作為逐瘀首選方，因為蟲是力量最強的逐瘀葯，方中桂枝配桃仁、赤芍活血化瘀，配虻蟲破瘀消癥，在大隊活血葯中加天花粉養陰收斂，以防活血太過。全方選葯合理，搭配有當，是很好的逐瘀之劑。

生化湯是產後、人工流產及藥物流產後常用的活血化瘀、促進子宮收縮方劑。桂枝茯苓丸常用於治療子宮肌瘤和卵巢囊腫，但對巧克力囊腫效果不佳。四逆散加丹參、三七等活血通絡葯治療盆腔炎、附件炎、輸卵管不通屬氣滯血瘀者，有很好的療效。

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