注意缺陷多動障礙（多動症）的識別與治療

01 何為ADHD？

注意缺陷多動障礙( attention deficit hyperactivity disorder，ADHD) 又稱多動症，是兒童時期最常見的精神發育障礙性疾病。

以活動過多、注意力不集中、自控力差為三大核心特點，但智力基本正常。

根據臨床癥狀可以分為3種不同類型：注意缺陷為主型、多動/衝動型、混合型。

有研究顯示，我國ADHD兒童和青少年患病率為6.26%，約2300萬人。

且90%以上的ADHD兒童父母報告患兒在學校學習、遵守紀律和完成家庭作業方面存在困難。

遠期，還可能會導致厭學、網路成癮、違法犯罪等行為的發生。

ADHD已經成為一個重要的公共衛生問題！

02 ADHD 的病因

ADHD具體病因不明，目前認為，存在有遺傳、神經解剖、神經化學、中樞神經系統損傷、心理社會因素及環境因素等多種可能的病因。

有研究顯示，ADHD有明顯的家族聚集性；同卵雙生子同患ADHD患病率高，為51~64%。

也有研究顯示，母親性格內向急躁、懷孕時情緒不穩定、羊水不正常，是兒童發生注意缺陷多動障礙的主要危險因素。

03 ADHD診斷

ＡＤＨＤ的診斷主要基於具體的行為特徵，沒有特異的實驗室檢查輔助診斷（即並沒有哪一項生理、醫學診斷，直接可以確定患者是否患有ADHD）。

一般醫院的診斷方法，主要是臨床診斷，過程：

（1）詢問病史，包括從父母、其他親屬及教師處獲得的資料，

（2）各項檢查：體格檢查、神經系統檢查、精神狀態檢查及實驗室檢查的結果，綜合考慮。

因此，對ADHD的診斷，不能僅憑片面的觀察、評判而下結論。

臨床診斷工具：各類量表及國際國內診斷標準。

（1）各類量表

如：

Achenbach兒童行為量表

Conners問卷

Weiss"s評定量表

snap-iv家長評定量表

以及

家庭環境量表

兒童自我意識量表

兒童焦慮性情緒障礙篩查表

兒童抑鬱障礙自評量表

艾森克個性問卷

父母養育方式量表

兒童大體評定量表

耶魯綜合抽動嚴重程度量表

智力測驗 （韋克斯勒兒童智力測驗）

注意測驗

執行功能測驗

記憶測驗等等。

為何需要如此多的量表？

排除其他類別的精神障礙，以及確定共病，利於對症治療。

單純的ADHD比例不高，ADHD容易與其他類別的精神障礙共存。

（2）國際及國家診斷標準

第一類：美國精神病協會的精神障礙診斷與統計手冊第五版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition,DSM-5）是國際主流的診斷系統。

第二類：世界衛生組織開發的國際精神與行為障礙分類第十版（ICD-10）。

第三類：中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）。

例：CCMD-3

[癥狀標準]

注意障礙，至少符合4項：

①學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；

②上課很不專心聽講，常東張西望或發獃；

③做作業拖拉，邊做邊玩，作業又臟又亂，常少做或做錯；

④不注意細節，在做作業或其他活動中常常出現粗心大意的錯誤；

⑤丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）；

⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業或家務勞動等；

⑦做事難以持久，常常一件事沒做完，又去干別的事；

⑧與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；

⑨在日常活動中常常丟三拉四。

多動障礙，至少符合4項：

①需要靜坐的場合難於靜坐或在座位上扭來扭去；

②上課時常做小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話；

③話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答；

④十分喧鬧，不能安靜地玩耍；

⑤難以遵守集體活動的秩序和紀律，如遊戲時搶著上場，不能等待；

⑥干擾他人的活動；

⑦好與小朋友打逗，易與同學發生糾紛，不受同伴歡迎；

⑧容易興奮和衝動，有一些過火的行為；

⑨在不適當的場合奔跑或登高爬梯，好冒險，易出事故。

除以上癥狀標準外，還應該考慮：

[嚴重標準] 對社會功能（如學業成績、人際關係等）產生不良影響。

[病程標準] 起病於7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。

[排除標準] 排除精神發育遲滯、廣泛發育障礙、情緒障礙。

04 ADHD治療

目前，ADHD的治療方法，主要有：

1. 藥物治療

2. 心理、行為干預治療

3. 多種方式融合治療

治療ADHD的藥物：

（1）中樞神經興奮藥物

1960年哌甲酯（Ritalin）獲得FDA批准治療ADHD，包括：

哌甲酯速釋劑（利他林）

哌甲酯緩釋劑（專註達）

哌甲酯的作用機理：能增加大腦活動水平或覺醒水平；能改善輕度抑制及疲乏感，使精神振奮；對呼吸中樞有較弱的振奮作用。

適應：6～17歲ADHD和成人ADHD

哌甲酯的療效和副作用

療效：中樞神經覺醒度增加、腦血流增加；學習和工作效率增加；改善社會關係。常見副反應：心率、血壓略微增加；消化道反應 、頭痛、睡眠障礙（入睡困難）。

（2）非中樞神經興奮藥物

托莫西汀、可樂定、 胍法辛、瑞波西汀、文拉法幸等。

托莫西汀，起效比較平緩，能夠穩定控制ADHD核心癥狀，是美國AACAP和加拿大CACAP推薦的ADHD一線用藥，也是中國ADHD防治指南主要推薦用藥。

副作用為消化道反應，常見食慾下降、噁心、嘔吐、消化不良，此外還有虛弱、頭暈、嗜睡等。

（2）心理、行為干預治療

在美國，不同的家長教養行為訓練方案已被證明有效並應開始實施，比如社區家長教育計劃、積極父母項目、ＭＴＡ家長團體培訓等。

同時，學校干預也是兒童行為治療的一個重要組成部分，美國兒科學會關於ADHD 兒童臨床診療指南中指出，臨床醫生在治療學齡期ADHD兒童時不能孤立 工作，必須與家長、老師 和其他學校工作人員及時溝通，以監測疾病的進展和 治療的有效性。

目前，我國開展的治療方法，有感覺統合訓練、藝術治療、沙盤治療等方法。

總之，ＡＤＨＤ是一種容易診斷和治療，但難以很好診斷和治療的疾病，因為最佳治療效果取決於醫療質量及不同干預方案的配合，需要根據個體需求設計。在我國醫療現狀背景下，實施優質的整體ADHD治療存在諸多障礙。

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參考文獻：

曾小周等.注意缺陷多動障礙兒童母親相關因素的病例對照研究[J],中華疾病控制雜誌,2014年5月第18卷第5期.

李斐.兒童注意缺陷多動障礙的全生態融合干預在中國的推進[J],中國兒童保健雜誌,2018年02月第26卷第2期.

王燕紅.感覺統合功能訓練可有效治療兒童注意缺陷多動障礙[J],基因組學與應用生物學，2018 年，第37卷,第1期，第199-204頁.

相關講座資料：

ADHD概述，寧波康寧醫院，張文武.

我國ADHD防治現狀，寧波康寧醫院，胡珍玉.

ADHD的評估與診斷，杭州市第七人民醫院，宋海東.

兒童精神障礙患者用藥的特殊說明—醫生抉擇,杭州第一人民醫院,謝健.

ADHD家庭干預策略，南京腦科醫院，陳一心.

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