艾滋病領域專家指導選擇如何選擇一種藥物方案，初始治療和轉換方案

初始治療

雖然一線療法有許多種選擇，但在實際操作中我們只使用其中的一些。認識到這一事實，美國國際抗病毒協會去年採取了最簡的做法，包括「建議」類別中的四種療法：Genvoya、Triumeq、Isentress +Descovy和Tivicay + Descovy。這四個都是基於整合酶抑製劑的方案，當然除了Triumeq都包含了TAF（替諾福韋的新版本）。

來自美國衛生與公眾服務部（DHHS）的指導方針建議使用替諾福韋的原始版本TAF或TDF，並且仍然包括一種基於蛋白酶抑製劑（PI）的選擇方案：Prezista+Norvir。在試驗後的試驗中，整合酶抑製劑與較老的方案一樣有效或效果更好，具有明顯的安全性和耐受性優勢。再一次，兩組都沒有將非核苷逆轉錄酶抑製劑（NNRTI）列入推薦的組合清單。在討論初治的選擇時，讓我們從單片方案（STRs）開始。如果一天吃一粒葯對你來說很重要，你可能要在Genvoya和Triumeq之間做出選擇。

Genvoya，包括整合酶抑製劑elvitegravir，與Stribild相似，只是它含有TAF而不是TDF。 TAF將更多的替諾福韋用於血液中含量較低的細胞。 因此，到目前為止，我們還沒有看到任何對腎臟或骨骼的毒性，儘管從腎臟和骨骼的角度來看，TAF是否完全安全或比TDF更安全還需要時間考驗。 Genvoya含有考比司他（cobicistat），與Norvir一樣，是可以與許多其他藥物相互作用的增強劑。 特別要注意的是，它與氟替卡松相互作用，包括一種無需處方即可使用的鼻用類固醇噴霧丙酸氟替卡松（Flonase）。

Triumeq是另一種有效的單片製劑（STR）。 與Genvoya一樣，它結合了整合酶抑製劑（dolutegravir）與阿巴卡韋（ABC）和拉米夫定（3TC），其中阿巴卡韋和拉米夫定是Epzicom的兩種成分。 與Genvoya不同，它不需要藥物增強劑，這意味著更少的藥物相互作用。 Dolutegravir比其他兩種整合酶抑製劑具有更高的耐藥性。 對於整合酶抑製劑的方案，發生藥物耐藥性並不常見，如果你正在服用此類藥物，則極不可能發生耐葯，但並不是不會耐葯。到目前為止，當使用基於dolutegravir的方案進行初始治療時，我們還沒有看到任何耐藥性案例。 關於Triumeq中含有的ABC是否會增加心臟病發作的風險仍然存在爭議。 目前的指南建議，如果您患有心臟病或心臟病的幾個風險因素，請避免使用它。 在開始Triumeq之前，必須使用HLA-B * 5701測試預篩選是否對ABC有超敏反應。 如果服用單片製劑不是首選方案，可以考慮另外兩種治療方案。

Tivicay+Descovy：我上面討論的兩個單片製劑的問題，每個單片製劑都涉及一個小的缺點。 Triumeq有dolutegravir（Tivicay），每個人最喜歡的整合酶抑製劑，但它需要服用阿巴卡韋（ABC），這比服用替諾福韋是有一些缺點的，特別是現在有TAF可用。 Genvoya含有恩曲他濱（FTC）和TAF，這是每個人喜歡的核苷方案，但需要cobicistat作為增強劑，它具有藥物相互作用。 如果你想避免任何服藥缺點，你可以採取Tivicay + Descovy的雙葯組合。 當我向艾滋病毒同事詢問如果他們感染艾滋病毒時會採取什麼措施，這是他們經常提到的這個組合。

Prezcobix+Descovy：蛋白酶抑製劑（PIs）曾經是以藥丸負擔大和令人討厭的副作用而聞名的藥物，但現在已經不是這樣了。兩種蛋白酶抑製劑，即達蘆那韋（darunavir）和阿扎那韋（atazanavir），現在與cobicistat增強劑（分別為Prezcobix和Evotaz）共同配製，這意味著您可以每天服用兩粒藥丸，以蛋白酶抑製劑為基礎的方案。儘管這些蛋白酶抑製劑比整合酶抑製劑具有更多的副作用，但它們仍然具有良好的耐受性，並且沒有我們在舊版蛋白酶抑製劑中看到的所有代謝毒性。在這兩者中，darunavir（Prezista / Norvir或Prezcobix）優於atazanavir（Reyataz / Norvir或Evotaz），因為它毒性小和耐受性好。即使在依從性差的情況下，幾乎不可能對蛋白酶抑製劑產生抗性。我有時會在不確定時選擇它們：對於藥物濫用或心理健康問題的患者，那些錯過很多診所預約的患者，或那些沒有服用慢性藥物經驗的患者。一旦明確依從性不成問題，總會有選擇之後切換到單片製劑。事實上，Prezcobix和Descovy中的藥物組合正在開發為單片製劑。基於Dolutegravir的治療方案，包括Triumeq，看起來具有相同的抗藥性優勢，並且通常具有更好的耐受性。雖然我們沒有像使用蛋白酶抑製劑那樣多年使用dolutegravir的經驗，但我們還沒有看到任何阻礙我們選擇整合酶抑製劑的理由。

更換治療方案

我們現在看到很多來自「轉換治療方案研究」的數據。 製藥公司顯然希望你從舊藥轉向新葯。 但是，雖然舊的治療方案的人有時會擔心他們不再會被「推薦」新治療方案，但指南明確指出，對於已經開始治療的人來說，不主動推薦給那些正在治療沒有問題的人。 讓我們來談談你何時以及為什麼要考慮從一個有效的方案轉換...假設你的當前治療方案已經讓你達到不可檢測的病毒載量，並且現在你需要轉換的任何藥物方案沒有發生藥物耐葯。

Complera：Odefsey正在逐步取代Complera，因為它包含TAF而不是TDF。 Complera在推薦的初始治療方案里也沒有，因為它們在治療高病毒載量和低CD4計數的患者方面效果較差，這種藥物必須在餐後服用，同時避免使用酸性藥物。 儘管如此，Odefsey的耐受性和效果都很好。 如果您正在使用Complera，則沒有理由不進行切換。

Stribild：同樣，我想不出有什麼理由不將Stribild轉換為含TAF的版本Genvoya。

特魯瓦達：目前，沒有理由不從特魯瓦達轉向基於TAF的版本，即Descovy（與第三個代理商合併）。 當通用TDF可用且價格下降時，這可能會改變，但就目前而言，轉換的成本並沒有增加。

Atripla：由於其神經性副作用，我不再開始這種治療方案。我的大多數經歷過這些影響的患者（睡眠問題，令人不安的夢，抑鬱，頭暈或「混亂的思維」）很久以前就已經轉向別的東西了，只剩下少數幾個能夠容忍它或者熱愛它產生的生動夢魘的人。但是，永遠不會有含有TAF的Atripla版本。這是人們考慮轉換的新原因，因為它轉變的通常是其他單葯製劑之一。那些期待他們狂野的依菲韋侖夢魘的人每晚都可以通過改用Descovy + Sustiva來保留。

Prezista / Norvir：如果你每天服用一次，沒有理由不改用Prezcobix減少你服用的藥丸數量。如果由於darunavir耐葯而改成每天服用兩次，那麼Prezcobix不再是一種好的選擇。

Reyataz / Norvir：同樣，沒有理由不改用Evotaz來減輕藥丸負擔。

Viramune：出於毒性原因，Viramune不再推薦用於初始治療。但由於幾乎所有的Viramune毒性都發生在治療的前幾周到幾個月，如果你多年來一直做得很好，除非你更願意接受單葯治療，否則沒有必要改變。

較老的核苷類似物：任何人都不應該服用去羥肌苷（ddI，Videx）或司他夫定（d4T，Zerit）。事實上，出於這個原因，他們終於被趕出了市場。同時我也想不出使用齊多夫定的原因（AZT，Retrovir，也見於Combivir和Trizivir）。

較老的蛋白酶抑製劑：沒有什麼理由可以使用除了我已經提到過的兩種PI之外的任何PI，但如果你是一個懶惰的人，你對你正在服用的東西感到滿意，沒有腹瀉，沒有血脂質或血糖問題，你不介意額外的藥丸，你可以選擇堅持到底。

持續未完

下一篇，專家將講解論證中的新葯，耐葯選擇組合。

本文來自新墨西哥州聖達菲西南護理中心專業服務醫學主任Joel Gallant博士，他是約翰霍普金斯醫學院醫學副教授，新墨西哥大學臨床醫學教授。他治療病人並對HIV感染進行臨床試驗。他在IAS-US董事會和HIV醫學協會（HIVMA）的董事會上擔任主席。他是IAS-美國抗逆轉錄病毒指南小組和IDSA/HIVMA HIV初級保健指導小組的成員。

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