一味藥用的好，一張方子就靈了

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小編導讀

選葯，是辨證施治過程中最後一個環節，極為重要。如人之博弈，一著得當，滿盤皆活；而用好一味葯，一首方子也就靈了。

選葯，是辨證施治過程中最後一個環節，極為重要。前賢作出了很好的範例，如《溫熱經緯·陳平伯外感溫病篇》第四條：「風溫證，身灼熱，口大渴，咳嗽煩悶，譫語如夢語，脈弦數，乾嘔者，此熱灼肺胃，風火內旋，當用羚羊角、川貝、連翹、麥冬、石斛、青蒿、知母、花粉之屬，以泄熱和陰」。王士雄按：「嗽且悶，麥冬未可即授，嫌其滋也。以為大渴邪？已有知母、花粉足勝其任矣。木火上沖而乾嘔，則青蒿雖清少陽而嫌乎升矣。宜去此二味，加以梔子、竹茹、枇杷葉則妙矣。」

可以看出，王氏選葯，細極毫芒，尚屬理論推論；再看實踐，如《柳選四家醫案·繼志堂醫案》虛損門中有兩則醫案，同為木火刑金，因病情不同，選葯卻異。

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「金能克木，木火太旺，反侮肺金，金臟當受木克，則其吸取腎水，疏泄腎精更屬易易，此夢遺咳嗽之所由作也。天冬、生地黃、党參、黃柏、甘草、砂仁、白芍、龍膽草」。

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「子後咳嗽，天明而緩，脈形弦數，聲音不揚，肝膽之火未清，金受其刑，木必暗虧也。補肺阿膠湯合四陰煎（地黃、麥冬、芍藥、百部、沙參、甘草、茯苓），瀉白散加川貝、青黛、海浮石、橘紅、竹茹」。柳寶詒按：「均屬木火刑金之證，前方治肝而絕不及肺，想因咳勢不甚，而下注遺泄之證卻急，故用藥如彼；此證則咳甚音低，肺金受損已深，故於清火之中，偏重補肺，觀乎此而臨證用藥之權衡可知矣。」

選葯如弈棋，一著得當，滿盤皆活；一味藥用得好，這張方子就靈了。

選葯，不但要辨證，還要辨病。同樣的證，病的性質不同，用藥就不同。如夏應堂曾治一中年婦女，形體瘦弱，向有頭暈作痛、心悸耳鳴等證。秋初病瘧，先寒後熱，已有一周，口渴嘔惡，舌苔黃，脈細弦而滑。前醫用小柴胡湯加減，瘧勢不已，頭暈頭痛更甚。夏應堂即將原方中柴胡一味改為青蒿，投劑即瘥。診後謂其子夏理彬曰：「醫者臨診，不但辨證，更須辨葯。今本病確系少陽證，投柴胡而反劇者，以傷寒與伏暑不同故也。經云：「夏傷於暑，秋必痎瘧」，是瘧由伏暑可知。何況患者為陰虛肝火偏旺之質，柴胡為用，必陰氣不舒致陽氣不達者，乃為恰對。今改用青蒿，亦入少陽這經，清暑療瘧，適宜於血虛有熱之人，而無劫陰升動肝陽之弊。但非謂治瘧必不可用柴胡也」。

欲求選葯精當，必須熟識藥性。下面，談談個人體會。

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黃連、黃芩、黃柏、大黃、知母、龍膽草、連翹、山梔、板藍根、大青葉都是清熱葯，雖味有甘寒、咸寒、苦寒之別，功有清氣、涼血之分，但仍不夠。需作進一步剖析。此類藥性味寒涼，能敗胃，但黃連之弊較少，龍膽草、板藍根、大青葉較多，可和以甘草。黃芩氣分葯，黃連血分葯。肺主氣，故清肺與大腸之熱多用黃芩；心主血，故治心與小腸之熱多用黃連。但芩連多數同用，取其協同作用也。

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黃連清熱作用最強，涼血、解毒、瀉火、清濕熱（此一詞實有語病，但現已慣用）、治瘡瘍，適應範圍也較廣泛。溫熱一類疾病，在氣分流連時間較久，黃芩能清氣分之熱，故臨床選用機會多於黃連，黃連貨源緊張，凡遇這種情況，盡量用黃芩。知母、黃柏常同用，取其協同以瀉相火。但有時只能單用，黃柏堅陰，不宜於腸燥便秘；知母滑潤，不宜於遺泄（包括遺精、大便偏溏）。

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梔子、連翹常同用，都偏於清氣分之熱，解鬱火，越鞠丸用梔，保和丸用翹，均寓此意。但梔子清肝膽之火，故用於肝膽病；連翹清心火、故用於瘡瘍之疾，失眠之症。梔子配豆豉，有透發作用；連翹配銀花，既有透發作用（但不及梔豉），也有解毒作用。梔子有滑泄之弊，連翹則無此弊。

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大黃是一味好葯，治療範圍之廣可與黃連比擬，但一則通腑行，一則厚腸胃。配合同用，相反可以相成。吳又可未識其義，畏忌黃連；張錫純識其義，故善以二葯同用。大黃還有化瘀血作用，適宜於瘀熱。

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甘寒清熱葯以銀花、鮮生地黃為代表。銀花應用廣泛，但清熱力量不及黃連，不能治濕熱，因苦能燥濕，甘則不能燥濕。但不能說有濕者就絕對不能用銀花。

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苦寒葯多用過用，能化火傷津，甘寒葯則無此弊，有的還能生津。石膏既辛寒，又甘寒。辛能透發，寒能清熱，甘能生津。昔人謂「膏知沉降」，實在冤枉了石膏。沉降之弊在知母不在石膏。石膏雖質重，但實是一味透熱之葯，但作用並不強，惟其清熱作用並不太大，故應大劑重用。《傷寒論》方用於清病後餘熱（竹葉石膏湯），可為旁證。《傷寒論》方用石膏者較多而用知母者只有三方：白虎湯、白虎加人蔘湯、麻黃升麻湯。臨床常用的清熱方實際只有白虎湯，可見清熱之功在知母而不在石膏。石膏在白虎湯中，一則協同知母共起清熱作用，一則以其辛透之性，制約知母沉降之弊。清氣分熱首推知母、黃芩，但知母清陽明經之熱，黃芩清少陽經之熱。咸寒清熱葯只有犀角、元參兩味。咸能入血滋陰，血分有熱、陰液受傷者宜選用之，同時須配合涼血滋陰葯。

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補益葯有補氣、補血、補陰、補陽之分。一般性溫，其實是「平」。人蔘力最雄，各種氣虛都可用；党參力弱，太子參更弱，但性偏涼，皮尾參更涼，可用於氣陰兩虛者。黃芪補氣之力，僅遜於人蔘。党參則遠不及黃芪。人參與黃芪功能之別是：人蔘補心，黃芪不補心；黃芪走表，人蔘不走表；黃芪利水，人蔘不利水；黃芪托毒，人蔘不託毒。

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甘草是補氣葯，作用頗為特殊，其性味甘平，寒熱溫涼之葯都可配用，故有「國老」之稱。《傷寒論》方以「四逆」為名者都有甘草，可見甘草有順接陰陽之氣的功能。它與姜附合用或再加人蔘則補陽氣；與歸地同用則補陰血。它首先是補心氣，故能復脈。甘草能緩急，緩急包含兩義：一是緩急迫之證，如臟躁不安，心悸怔忡，呼吸少氣，吐瀉頻繁，筋脈孿急等等，所謂「肝苦急，急食甘以緩之」；二是緩諸葯之毒，緩是緩其副作用，而不減弱其藥力。如麻黃湯之用甘草，並不是減少麻黃髮汗之力，而是扶助正氣，緩和麻黃髮越陽氣的副作用。

還須指出，《傷寒論》方用甘草者有72方，決非僅為緩諸葯之毒而用，更主要的是為了扶助正氣。某些方用甘草，還有特殊作用（如炙甘草湯、甘草瀉心湯、甘草附子湯），很值得研究。 甘草，從利而言，是能和中；從弊而言，是能滯濕，故中滿者忌之。因為有滯濕之弊，所以《傷寒論》方用甘草，常與桂苓相配，通陽而不滯濕。二陳湯中用甘草，配以夏苓陳，也是這個道理。總結甘草的作用：一曰復脈，二曰緩急，三曰和中。

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白朮，實際不是補氣葯而是健脾葯。因其常與補氣葯同用而常歸屬於補氣葯。白朮健脾但有守中之弊，氣陰兩虛、腸燥便秘者忌用。至於大便溏而不暢，或先硬後溏之便秘則宜之。山藥，有補氣作用。但力較弱；有健脾作用，但力不如白朮，而無白朮之燥性。其他如仙鶴草、棉花根、大狼巴草、土黃芪等葯，補氣作用極微，在無形之氣所當急固之時，用這些葯可謂誤人不淺。

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補陽葯大都補腎，性偏溫。其中蓯蓉、巴戟、菟絲、潼蒺藜、紫河車、鎖陽、仙茅、仙靈脾均性柔，並不太熱，這些葯實際陰陽雙補，有火者可配合清熱葯（例如知母、黃柏）同用。附子、肉桂，本身並非補藥，但加入補藥中，特別是補陽葯，補力大增，熱性更著，故稱為補命門之火。

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補陰葯有養陰、滋陰之別，前者較少滋膩，有的還有清熱作用，例如北沙參、鮮石斛、天花粉、鮮生地黃、地骨皮、蘆根、玄參等；後者多屬血肉有情之品，如龜版、鱉甲、阿膠、雞子黃。

補陰葯有偏於潤肺陰者，如皮尾參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、冬蟲夏草（也補肺氣）、蘆根、玄參等，這些葯多數還可以養胃陰；有偏於補肝陰者，如山萸肉、女貞子、首烏、枸杞、白芍、鱉甲等，養肝陰葯多數有補血作用；有偏於補心陰者，如淮小麥、生地黃、柏子仁等；一切補陰葯對腎陰都有好處，因腎陰為諸陰之本，但其中以血肉有情之品更佳，熟地黃亦佳。單純補血藥較少，補陰葯與補血藥大都可以通用。但也有不能通用者，如當歸、桂元肉只能補血，不能補陰；補陰葯中的養陰葯，只能補陰不能補血。而活血葯之中，如丹參、雞血藤等，卻有補血作用。

最後，談談藥性的升降問題，著重談升。

人的氣機有升降，藥性也有升降。近世受溫病學說的影響，用升葯是一個禁區。其實清陽宜升，清升則濁降，這是東垣學說的精髓。

升葯首推葛根、升麻、柴胡。我的用法是：

一、頭目耳鼻諸病而無濕者宜升，選用升葛或升柴；用於貧血、神經衰弱，配合補氣血葯；有熱者配合清熱葯，方可用益氣聰明湯；血壓高者不忌，特別是血壓高而見項強者更宜重用葛根；有陰虛見證者慎用；有氣虛見證者大膽用之。

二、中氣下陷，如久瀉、脫肛、內臟下垂等，陷者舉之，宜升。方可選補中益氣湯或七味白朮散；久瀉者葛根宜重用；這些病症常需配用降葯及理氣葯；中氣虛則濕聚，多見胸痞之症，故補中益氣湯不用葛根而用柴胡，因柴胡理氣，葛根不理氣也；降葯可選用枳殼、枳術等量或枳多於術，枳術湯之法也。

三、濕熱下注，見二便異常而有氣虛見證者宜升。此《內經》所謂「中氣不足，溲便為之變」也。升葯還有散的作用，升是升其陽氣，散是散風、散火的意思，故亦稱升散葯。

火郁於中，燥見於外，用清火滋陰葯不應者，可用升散葯，方如昇陽散火湯。多數散風葯如羌活、防風、蔓荊子、川芎、菊花、青蒿、荷葉等也都有升的作用。升散葯還可與活血化瘀葯同用，取其走而不守，增強活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀湯、補陽還五湯、復元活血湯中有柴胡、川芎、桔梗等均屬此理。

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