腸道ESD安全、效率與解剖

健康 09-07

2018年8月27日，蘇州大學附屬第一醫院李銳教授在鏡道研習平台做了「腸道ESD安全、效率與解剖」的講課。現整理如下，以饗同行。

隨著ESD在中國的發展，很多年輕醫生進入這個領域，新手從哪個部位開始做，哪些部位難度、風險最大？

對初學者來說，胃竇部、甚至整個胃部的ESD，相對來說容易掌握，併發症也是可控的。當然胃底、胃角有一定難度，但只要花足夠時間，或者藉助包括牙線牽引等方法，都可完成，即使發生穿孔，併發症都是可控的。

全國範圍內，圍繞ESD相關的併發症致死、引致醫療糾紛或事故的，多集中在食管和結腸。

早期認為食管ESD很困難，近年隨著王貴齊、周平紅教授等引領者的推廣，食管ESD的操作是可以實現標準化。因為食管是直的，無論在哪個部位，控鏡和操作相對容易掌握。食管一旦造成穿孔，只要在術中已發現，那麼絕大多數可以通過金屬鋏夾閉，或者術後安置支架，只要術中意識到便是可控的。

食管ESD的嚴重併發症，更多是術中未發現，術後繼發縱膈感染。但是說到腸道ESD，真是「幾多歡樂幾多愁」。在結直腸剝離一個十多公分的側向發育型腫瘤，標本一固定、拍個照片、朋友圈一秀，特別有成就感，但是腸道ESD一旦發生併發症，即使在術中用金屬鋏或其他手段夾閉，但術中關閉並不代表術後癒合，術後併發症很多時候不可控。這是因為腸道本身是有污染物的，夾閉的過程中，也許已經有細菌進入腹腔；

另外腸道不規則、蠕動很頻繁，單純金屬鋏夾閉術後恢復過程中可能隨著腸道蠕動再次崩開，腸液進入腹腔造成感染不可控。

因為ESD引起併發症的，一半是腸道的，而腸道的併發症有一半都發生醫療糾紛，其中絕大多數都有賠款。原因在於，腸道ESD一旦穿孔，錯過12小時最佳的外科修補時間——12小時內可單純腹腔沖洗加修補，無需做迴腸造瘺，一旦超過12小時，多行迴腸造瘺。腸道ESD術後迴腸造瘺，在醫療仲裁鑒定時，便從簡單併發症、醫療糾紛變成醫療事故，勢必賠款。所以，腸道ESD是最困難的，一是因為操作困難，二是因為圍手術期管理，特別是術後併發症的處理，也非常特別困難。腸道遲發性出血也不像上消化道那麼簡單，止血過程艱難，所以談談腸道ESD。

換個角度看ESD ，分別代表：Efficiency、Safety、Dissection，效率、安全。ESD全稱內鏡黏膜下剝離術，而非內鏡黏膜下切除術，更多應理解他所指的精細度，對於解剖層次的把握要求更高。從這個意義上說，ESD是建立在安全、效率基礎上的，基於解剖層次的剝離。只有做到這樣，才能快速安全有效完成腸道ESD。

從國內第一批專家去日本學習，包括周平紅教授開始帶領大家開展ESD，確切講是走過了11個年頭，我差不多是第一階段後半程進入了這個領域。那個時候，更多是「勇於嘗試、敢於突破」的一些操作。

我記得第一次看到周教授做胃底間質瘤的全層切除，畫面中看到大網膜時，心跳是加速的。因為內科醫生一旦看到穿孔，是不可控的。所以那個階段，更多是嘗試和突破。接下來，更多單位開始開展，大家聚在一起會分享，完成了多少數量，或者做了環周的食管ESD，挖了多大的瘤、剝離了多發麵積的直腸側向發育型腫瘤，更多是分享挑戰難度的案例。我們一直在說中國和日本的差距很大，但是近幾年，不管大會小會，或者一些年輕醫生，更多開始關注規範化診斷和標準化治療，所以我相信未來幾年，中國的ESD會和日本的差距越來越小。

其實任何一項技術發展，從信息化、汽車到手機，無非都是從粗放到精細化，從無規範到標準化，最終都會走向自動化。李兆申院士牽頭，對膠囊內鏡做了一個工作：同時吞下兩枚可以伸出機械手臂的磁控膠囊，然後通過體外磁控設備操控，一枚相當於拉鉤牽引已剝離的黏膜，另一枚進行切割剝離。就ESD技術的發展趨勢來說，相信在未來可實現體外遙控體內機器人，便可完成ESD。所以年輕醫生現在學ESD是手動擋，晚兩年便是自動擋了。

從最初的個人或者領域，發明ESD和IT刀的小野裕之先生，20年過去了小野裕之先生做ESD依然是大刀闊斧，他的IT刀比作關羽的青龍偃月刀，非常粗放。其他日本專家中我個人比較推崇的是小山恆男等的ESD過程類似庖丁解牛，幾乎是遊離每一根粘膜下血管，進行主動預凝，對肌層幾乎無損傷，同時出血概率非常低。小山恆男教授有一項非常驕人的戰績，便是所做3000多例ESD，無一例穿孔。一開始我也質疑，但只要看過小山教授的操作，就會認為這是必然。

現在很多年輕醫生一開始便說，老師能不能給我多動手的機會。其實就操作本身來說，多久能動手、實際完成多少例操作，其實並不重要。圍繞ESD，很多基本功或者知識結構需要重建。現在內鏡醫生的膽子越來越大，經常去搶外科醫生的飯碗。我們的手已經伸到了外科醫生的領域，但是我們的頭腦、意識、態度、對外科知識的掌握，是遠遠落後於手的。包括最近開展的保膽取石，經胃鏡或者腸鏡。

周平紅教授、劉冰溶教授在開展此類手術前，做過很多動物實驗，他們對於胃、直腸到膽囊路入的解剖、尋找膽囊的路徑，都是有非常堅實的外科基礎。而有的醫生自以為簡單，切開胃壁去找膽囊，結果找了兩個小時找不到膽囊，切開膽囊後大量膽汁流入腹腔、出血。這種情況下，對於外科知識的掌握，包括圍手術期管理、無菌操作觀念不夠的話，勢必造成很多安全隱患。另外，很多併發症，比如挖瘤挖到大血管、周圍臟器，甚至有把動脈瘤或者大血管當做平滑肌瘤等進行挖除的。如果我們在術前通過CT評估，是可以判斷性質、以及與大血管的關係，這樣的導航可以避免發生嚴重的錯誤。

解剖基礎就是手術當中的GPS導航與定位，如果對要操作的手術周圍的解剖結構不清楚，就相當於路盲路痴開車。每一次手術併發症的背後，幾乎都有一個或者幾個解剖盲區。

一個多月前，我接到省內ESD方面熟練的專家電話微信，是一個食管ESD。一看圖片我就意識到，可能是一個食管粘膜下層的嚴重黏膜纖維化，分離後很快進入外膜層、縱膈（縱膈也是疏鬆結締組織，注射後也呈藍色液體墊），繼續操作了一會，血管越來越粗。他最明智的是，當不知道開到哪的時候，就停下來問路。所以他打電話給我，我告訴他應該是穿孔了，然後及時終止了手術，返回病房後胸腔閉式引流引流出500ml新鮮血液，馬上中轉外科手術，及時止血。儘管ESD失敗了，但是患者未因併發症導致死亡，算是迷途知返。所以，如果對周圍結構不清楚，根本不知道走到哪，隨時可能發生危險。

怎樣做到ESD的安全與效率兼顧呢？這就是我強調的，一定要基於消化道解剖，從知識從態度上要有足夠掌握。

了解解剖知識，自己會讀片後還有什麼好處呢？

這是我們蘇州另外一家醫院的年輕專家，他做了一個乙狀結腸ESD，術中發生0.5cm大小的穿孔，用鈦夾夾閉。夾閉後當日出現腹痛，第二天出現發熱，超過38.5℃，有壓痛無明顯肌緊張，外科會診建議可以保守也可以手術。

這位年輕專家把病例發在我們的醫生群里，我感覺得到操作者本身是希望保守的，到底有沒有希望保守則需要讀片。然後他把CT傳到群里，我們可以看到左側乙狀結腸處有金屬亮點，這是鈦夾，通過鈦夾可以定位穿孔位置，鈦夾外側有一圈毛玻璃樣改變CT信號。正常腹腔腸管之間是系膜、大網膜，是不顯影的，如果出現毛玻璃樣改變，就類似於水腫型胰腺炎大量滲出，造成胰腺周圍炎症、脂肪顯影，即毛玻璃樣改變。所以在穿孔周圍看到毛玻璃樣改變，至少說明穿孔周圍有系膜和網膜的包裹。網膜系膜存在的作用就是抵禦外來感染，一旦穿孔，網膜會爬過來去包裹，這是機體一個保護性反應。所以這個患者體溫不繼續上升、腹膜刺激征不繼續加重、血象不持續性上升，有網膜包裹，是可以保守的。

後來該患者經過密切觀察，抗感染支持保守治療成功。所以說，讀片是非常重要的。

再看另一個案例。

這是國內一個醫院舉行的小型沙龍，請我去做演示。這張圖來看是一個比較典型的胃底穹窿部間質瘤，但是切開黏膜後未找到瘤體。之前也有類似案例，我們考慮很可能是浸潤腹腔或者膈肌的病灶，於是我們做了主動的全層切開，鏡子伸到腹腔，看到是一個起源於膈肌的腫塊。第一反應可能是副脾，鏡子稍往右轉看到的確是脾臟樣結構，考慮副脾可以不切除，但是手術適應症一定要在術前把握，術中可做可不做時，絕大部分時間還是選擇做，於是我們把它切下來了。切割過程本身並不複雜，切完後我們關注病理，病理報告不是副脾而是副肝。這是我第一看到副肝的病灶。回過頭來看CT，箭頭所指胃底間質瘤可能的位置，所看到的胃底結節的信號密度與肝臟是完全一致的，如果是間質瘤在增強造影時應顯示低密度。但是術前CT也是結合我們的內鏡初步印象，診斷了間質瘤。回過頭來看，CT即可提示不是間質瘤而是副肝，那麼這個ESD手術就可以不做。這就是讀片的質量控制的問題。

在日本，一旦發生因為醫療行為導致的不明原因的死亡，法律規定必須進行屍體解剖。這是02年日本早期開展ESD時，胃體早癌ESD術後第三天患者死亡的案例，按慣例屍體進行了解剖，答案等下揭曉。當時發生穿孔後，他們花了將近一個小時時間，用了30多枚鈦夾夾閉，但是整個過程中沒想到去放氣。右邊的片子是術後第二天大量膈下遊離氣體。該患者最後屍體解剖證實的死亡原因是：腹腔間隔室綜合征。當腹腔內大量氣體積聚、壓力增高後，會彌散進入後腹膜，而後腹膜快速壓力上升，會造成腎臟灌注不足，進而誘發MODS（多臟器官能衰竭）。正是由於這樣一個案例，日本對於穿孔進行了理念的更新和技術的創新，也就是發生穿孔後首先想到的不是修補，而想到的應該是放氣，同時使用UCR CO2裝置也可以對術後氣體併發症有好的控制。

腸道ESD廣義來講包括十二指腸、空腸、迴腸、結腸、直腸。

為什麼說腸道ESD困難呢？

首先，位置很特殊。

腸道的肌層非常薄，而且天然有很多生理折角。

另外，腸管浮動不固定，特別是在操作過程中，如果沒有進行氣管插管，沒有控制呼吸的話，隨著呼吸運動，腸管遊離度非常大，相當於做胃的ESD是靜止靶，而腸道ESD則相當於移動靶。

還有，腸道並非每個部位均可以進行倒鏡操作。如果能進行倒鏡鏡身是穩定的，不能進行倒鏡則會帶來控鏡困難的問題。腸道的病灶，比如一些巨大的側向發育型腫瘤，已經剝離的黏膜容易堵塞管腔，影響手術視野和操作。

黏膜下層相對比較薄，液體墊儲存的時間不夠久，已經剝離的病灶彈性回縮，也會影響視野；

另外環周切開後黏膜下注射的效果相對比較差。因為這樣一些原因，就帶了腸道ESD「三高」——高難度、高併發症率、高複發率。

首先來看十二指腸，十二指腸穿孔尤其是降部，往往導致後腹膜腔感染，腹部體征不明顯，常主訴腰痛。

去年我們團隊連續發生了兩例十二指腸降部ESD穿孔。

一例是我做的，這個患者術中有發現肌層損傷，但未穿孔，我們使用了金屬架夾閉，到了晚上患者主訴腰痛，值班醫生查體腹部軟的，也沒有發熱，但是沒有向我彙報，次日患者家屬主動聯繫我說患者一直腰痛，我說有發熱嗎，他說38℃，其他無特殊，當時我就意識到了，如果是腹痛便罷了，如果是腰痛，則要考慮穿孔。這時拍片不行，需直接做CT，CT診斷的確是後腹膜穿孔。我們直接轉外科，如果直接開刀只能切開引流，顯然也是嚴重併發症，該患者目前情況包括體溫血象等等，還有保守的機會，所以在外科病房保守了一周，最終還是進行了外科手術。一旦後腹膜穿孔，要做外科手術，除了穿孔當時直接外科手術可以進行修補之外，後期手術一定是膽囊造瘺、空腸造瘺、胃造瘺。這位患者經過外科造瘺術後一個月痊癒出院，也沒有糾紛。

但是另外一例，當天晚上患者就主訴腹痛，第二天明確穿孔行外科手術，最終發生糾紛、賠付。我個人做過8例胃竇病變累計幽門管、十二指腸球部的ESD，胃這一側相對比較好處理，但是十二指腸球部一側需利用倒鏡來完成，這是比較困難的。

有幾點經驗分享：

需選用角度最好的治療內鏡，如果治療內鏡還是不能順利倒鏡，可能需要換成更細的Q260胃鏡，仍不能順利倒鏡，可能需要取掉透明帽，還是不行則需改變患者體位。如果能夠倒鏡成功，操作就能夠更加順利。

這位患者很幸運，通過胃腔內剝離聯合十二指腸球部倒鏡操作，幽門部留了一小條粘膜，剝離下來幾乎是一個環周。當時意識到可能會出現幽門管狹窄，給他口服了激素，一個月後患者果真出現了幽門梗阻。這時想到的自然是擴張，事實上幽門管狹窄擴張比食管狹窄擴張風險更大，因為幽門管順應性更差。當時用的是最小的球囊，稍微擴了一下以後，感覺不對，穿孔了，這時沒有夾閉的可能，放置架也不現實，因為十二指腸球部支架容易移位。這位患者直接進行了外科手術遠端胃切除，當時顯然也是一個糾紛。家屬與我溝通，還是比較理解的。

我跟他說，就這個手術操作，早癌ESD是成功的，但是因為併發症造成穿孔再進行外科手術，這個擴張本身是失敗的。患者家屬說，如果知道會這樣，當時就直接外科手術了，我說我也同意，但是患者提出回過頭來能夠保胃，當初他們也是願意進行第一次ESD，他認為第一次ESD是成功的，外科手術也是成功的，唯一失敗的是擴張，他要求針對擴張進行賠付，我直接拿出3000塊賠給他，這個事情就了結了。

也就是說，一個成功的手術並不代表是個成功的治療。

這是我2018年到目前為止，最值得總結和反思的教訓。

這是一位76歲的老先生，十二指腸降部乳頭對側，3/4環周側向發育型腫瘤，剝離下來面積10*8cm。操作非常非常困難，在我迄今為止做過所有的ESD難度排名第一。因為十二指腸降部的操作，用直視鏡幾乎每走兩步就要拉鏡，如果不拉鏡根本無法靠近目標切面。回過頭來講，患者當時發現這個病灶後，首先考慮的是外科手術。但是外科醫生告訴他，這樣的部位、這樣面積的病灶，病檢是一個高級別上皮內瘤變，他們一定要做胰十二指腸切除。這位76歲的老先生，自己很有主見，他們開了三次會，最終他自己做主先嘗試內鏡治療。十二指腸降部我一共做過五例，但是超過3cm的這是唯一一例。

最終手術過程用了四個小時，剝離還是比較順利，我們用了隧道法，但在最後階段時dual刀對肌層有個損傷，當時鏡下觀察只有0.2-0.3cm的穿孔。但事實上我們知道，十二指腸降部粘膜層才是最堅固的屏障，而肌層幾乎就像一個透明薄膜，可以隔著肌層看到外面的組織和器官。

有了這個小穿孔後，我們有兩個選擇，一是先夾閉，但是會影響後續操作，後續操作也最多是兩三分鐘的事情，所以我們選擇了繼續剝離。

但事實上我們操作時用的是PCF腸鏡，其前端部長、轉彎半徑大，在操作過程中對十二指腸降部牽拉是很強的。等我們把標本切下來取出來再進鏡時，原來0.2-0.3cm的穿孔直接變成了1cm。用金屬鋏夾閉時，我們還是比較有經驗，我們使用夾子一側臂去夾正常粘膜，用另一側臂去夾肌層，夾閉穿孔後，另一側金屬腳夾到肌層後又造成了金屬鋏本身造成的穿孔，1cm的穿孔在修補過程中變成了2cm，最終用了將近20-30枚金屬鋏夾閉，夾子的周圍又是一圈小的穿孔。這時候回過頭來想，應該直接建議中轉外科手術，但是當時覺得整個創面應該還是夾閉了，安置胃管胃腸減壓也許能保守成功呢，術後第三天，患者發生了嚴重的膽瘺，這時候外科也不願意接受，一周後才選擇了造瘺引流術，現在已經過去了將近半年時間，老先生還是插著引流管、鼻空腸管。

回過頭來講，這是一個失敗的案例，十二指腸降部的任何操作，特別是大於2cm的首先建議患者選擇外科，然後做好充足的準備。如果對自己的技術沒有足夠的信心，還是不要做。

對於結腸ESD ，儘管結直腸ESD指南適應症是統一的，但就我們個人來說，我接觸到具體的案例，對於直腸和右半結腸、左半結腸的側向發育型腫瘤，一定是不一樣的，所以我強調一定是基於結腸解剖ESD適應證的個體化。

為什麼這麼說呢？

一個美國學者的觀點，左、右側結腸應該看做兩個臟器。近端和遠端結直腸癌在流行病學、病理、細胞遺傳學及分子特徵方面均存在明顯的差異，胚胎起源、血供、功能不同，他們從解剖層面也不同，右半結腸很薄，左半結腸相對厚一點，而直腸最厚，直腸腹膜反折部以下，即使穿孔也不會造成腹膜炎，所以安全性更高。而右半結腸特別薄，尤其是遊離側沒有網膜的保護，往往會引起嚴重的併發症。

從轉移率來說，右半結腸更容易早期發生轉移。

因此我們對左右半結腸用同一個適應症，事實上會有一些患者錯失機會，也會有一些患者過度治療。右半結腸癌發生比例42%，分期更晚、分化更差、組織侵潤更明顯、出現複發轉移更早，而且右半結腸ESD穿孔率最高。這就提醒我們，右半結腸如果是大面積的病灶，特別是可能癌變，即使判斷是黏膜內癌，如果患者年輕，能夠耐受手術，都建議他直接外科腔鏡下行右半結腸切除術，患者生活質量幾乎沒有影響。但是直腸則不然，直腸發生轉移比例比右半結腸少，而且往往面臨能否保肛，對於患者生活質量影響是非常巨大的。

因此，我認為對於直腸的ESD應該放得更寬一點。

這就是我所提到的左右半結腸其實是不同的臟器，我們要有一個個體化的適應證把握，包括ESD操作的安全性是有巨大的差異性。

右半結腸薄，易穿孔，遊離側穿孔如沒有網膜覆蓋，處理困難一旦發生穿孔，即使用金屬鋏夾閉了，後續也可能遲發性穿孔。所以當穿孔難以修補，或者修補以後沒有信心，應該直接在手術台上中轉外科修補，外科腹腔鏡下修補非常簡單，還可以放一個引流管。

舉一個案例（生死一念間）：

患者56歲女性，PBC合併UC十年，長期服用激素。腸鏡發現乙狀結腸LST，活檢中重度不典型增生——真的是ESD的適應證嗎？黏膜下層纖維化嚴重，ESD術中發生1cm穿孔，放氣，10餘枚鈦夾夾閉——是否應直接外科修補？

術後三小時腹脹明顯，床邊穿刺放氣——是否外科會診？

術後十小時主訴腹痛腹脹明顯，考慮腹腔殘餘氣體，予曲嗎多止痛——是否違反常規？

次日上午查房，患者精神淡漠，血壓偏低，未予特殊處理——感染性休克？

上午九點護士報告血壓測不出——感染性休克！

外科會診專家是長期合作夥伴，從醫患關係角度建議再觀察2小時——好朋友幫倒忙？

和家屬攤牌溝通後，決定馬上手術——正確選擇！

一個小時後上了手術台，患者已經神志不清，誘導麻醉時血壓已測不出。術中見腹腔大量糞便及膿液，外科引流+迴腸造瘺，蘇醒後意識便恢復，一月後出院——晚2小時手術便沒有生存機會！

這個病例在整個過程中，從適應症把握到術中處理，都有先入為主、自我保護的心理，始終希望讓自己的責任變得更小，但是忽視了初心，我們做ESD最主要的為了讓患者最大獲益，更不能因為ESD讓患者的生命受到威脅。這個過程中，個人的面子、壓力都可以不考慮。所以說，真的就是一念之差。這個患者最終也賠款了，賠了八萬塊，但是現在我們與患者還是好的關係，因為這是我要求的，必須賠，八萬一點不多，現在還經常到我門診來隨訪。

總結結腸ESD，使用PCF腸鏡或者胃鏡（直腸、左半結腸）。

氣管插管麻醉（使用肌松劑）或者清醒鎮靜，並且可協助改變體位，結腸ESD的體位改變是360度的，清醒可以協助配合變換體位，盡量不用靜脈麻醉，以免呼吸運動干擾，讓你根本無法下手。另外，充分利用體位改變實現重力牽引。對於升結腸、橫結腸，包括直腸，只要基本功熟練，均可倒鏡操作。較大病灶均可嘗試隧道法操作，纖維化嚴重者可改用錐形透明帽。儘可能完全夾閉創面可以減少遲發性出血和穿孔。剝離困難病例可採用改良ESD，即環周切開，適當剝離後圈套切除，不能為了ESD而ESD。當然，切除過程中要注意保護標本。術後標本用固定針充分展平固定。

直腸ESD，直腸是直的、管狀的，適合隧道法操作；

腹膜反折部以下穿孔不引起腹膜炎；

肛管附近操作，肛周靜脈叢豐富，多採用以凝代切；

另外肛管附近的操作是有痛覺的，適當給予鎮靜。

整個消化道來講，直腸是最適合新手鍛煉技術的部位，第一操作簡單，第二穿孔不會引起腹膜炎，第三就算是難止性出血，也可以使用凡士林紗布填塞，或者直接用手進去壓迫止血。

直腸LST操作難點：

病變面積大，且常跨越皺襞；

易累及肛管，血供豐富；

病變多平坦，難以藉助重力牽引。

直腸ESD的安全控制，要有熟練的單人腸鏡技術，如何保證好的視野，如何有效處理血管、穿孔都是很重要的。

什麼是一次成功的ESD？

首先要做到整塊切除，保證水平、垂直方向切緣陰性；有效控制併發症，出血穿孔的發生率要降到最低；還有儘可能縮短操作時間。如何才能做到安全與效率兼顧呢，就是我提到的ESD標準化的概念。ESD的質量控制包括技巧與策略、適應證評估、併發症的控制都很重要。

愛爾博高頻電刀的參數設置，與操作效率、安全性關係很大。建議有條件和剛剛開展工作的單位，要請愛爾博的工程師到內鏡中心對著機器，甚至對著具體病例，講解演示怎樣進行參數的設置。

我們所謂的ESD標準化，其實就是基於消化道管壁血管解剖特點。左圖是胃壁的血管裝置（食管和結腸也是一樣的），穿支動靜脈穿過肌層進入黏膜下層後，首先在肌層表面匍匐樣前進，然後像樹一樣長出樹榦，樹榦是最粗的，在粘膜下層往上逐級分支，在黏膜下層淺層樹榦分出很多樹枝樣血管，突破黏膜肌層進入上皮下後，樹枝有長出樹冠。一棵樹有一個樹榦，有幾十個樹枝，上百個樹冠。所以在切開時，首先要淺切開。因為切得深，一刀切到樹枝或者樹榦狀血管，這種出血往往很難止。這也是為什麼很多初學者做食管、結腸ESD，一刀下去就出血，視野都沒有了，再反覆凝血，畫面結痂碳化，後續操作受到影響。淺切開切到的只是毛細血管網，這時即使有出血，也往往是小的滲血很好處理。淺切開後鑽入粘膜下層，以隧道法平行於肌層往前推進，對於樹枝狀、樹榦狀血管可以正面面對，進行有效的預凝。這是我們提倡的ESD標準化的隧道技術。隧道內進行剝離時視野是平行於肌層的，黏膜下層樹榦狀傳支血管正面面對、暴露、遊離後，換止血鉗進行有效預凝。

隧道技術與ESD標準化關係很密切，不管是叫Tunnel，還是日本專家稱作的Pocket，還是我們團隊改良的Bridge（黏膜橋），原理都是一樣的。傳統的ESD是由口側往肛側，由左側往右邊，由周邊往中間，而隧道法的操作是由中間往兩側，這樣在中間剝離時相當於有黏膜自身的支撐。黏膜橋法首先完成整個病灶環周切開，然後打隧道、保留兩側的黏膜下層作為橋墩，而口袋法不做黏膜預切開，直接打隧道，他的一大問題就是很容易打隧道超過病灶界限，會有一個過度的隧道。