內鏡醫生武林絕技之ESD

隨著內鏡微創技術的發展，越來越多的早期胃癌、腸癌、癌前病變及胃腸黏膜下疾病可完全在內鏡下予以切除，免除了更大的手術創傷，這就是內鏡黏膜下剝離術ESD（endoscopic submucosal dissecfion)。

該治療具有不改變消化道解剖結構、不開刀、體表無創口、創傷小、出血少、恢復快等優勢，是近年來國際、國內最新興起的內窺鏡下微創治療手段之一，適用於食管、胃、十二指腸等上消化道及結、直腸的黏膜下良性腫瘤、黏膜的早期癌變以及具有癌變傾向病變的切除治療。

因其特殊的微創優勢，得到廣大醫生及患者的推崇，是消化道黏膜及黏膜下病變治療的新興發展趨勢。

圖1 ESD手術過程

ESD的治療效果如何？

ESD治療胃早癌可實現較高的整塊切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。

ESD的治療過程

圖2 ESD過程示意

確定病變範圍和深度

首先行常規內鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態，結合超聲內鏡、染色和放大內鏡檢查，確定病灶範圍、性質、浸潤深度。

標記

確定病變範圍後，距病灶邊緣約3~5 mm處進行電凝標記。對於上消化道病變進行常規標記；對於界限清楚的下消化道病灶，可不做標記。

黏膜下注射

注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉等。於病灶邊緣標記點外側行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利於ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等併發症的發生。

切開

沿標記點或標記點外側緣切開病變周圍部分黏膜，在深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠側端，如切除困難可用翻轉內鏡法。

切開過程中一旦發生出血，沖洗創面明確出血點後電凝止血。

黏膜下剝離

在進行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間延長，黏膜下注射的液體會被逐漸吸收，必要時可反覆進行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內鏡和附件。

創面處理

病變剝離後，對創面上所有可見血管行預防性止血處理；對可能發生滲血部位採用止血鉗、氬離子血漿凝固術（APC）等處理， 必要時用金屬夾夾閉；對局部剝離較深、肌層有裂隙者應予金屬夾夾閉。

術中出血處理

術中出血可採用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理；對裸露血管進行預防性止血，預防出血比止血更重要；

對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC進行直接電凝；

對較粗血管，用止血鉗鉗夾後電凝。黏膜剝離過程中一旦發生出血，可用冰生理鹽水沖洗創面，明確出血點後可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血，但APC對動脈性出血常無效。

若上述止血方法不成功，可採用金屬夾夾閉出血點，但常影響後續黏膜下剝離操作。

術中穿孔處理

術中一旦發生穿孔，可用金屬夾縫合裂口後繼續剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時間長，消化道內積聚大量氣體，壓力較高，有時較小肌層裂傷也會造成穿孔，須時刻注意抽吸消化道腔內氣體。

亦可採用腹腔鏡和內鏡雙鏡聯合進行更多、更安全的手術操作

圖3 胃竇部ESD過程

病例分享：

患者男性，65歲，因黑便一周至我院門診就診，胃鏡檢查提示胃竇部黏膜隆起伴淺表潰瘍，超聲內鏡提示黏膜下2cm囊實性佔位。同時CT檢查提示患者合併膽囊結石膽囊。於2015.4.10全麻下行內鏡下ESD術+腹腔鏡膽囊切除術，術中冰凍提示黏膜下良性脈管瘤待排，慢性結石性膽囊炎。術後恢復順利中。

此例患者治療完全貫徹微創理念，既保證病變切除的完整性，也將手術創傷減少到最低。

作者：全應軍 來源：胃腸病

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