鍾捷教授：如何把握好內鏡檢查在IBD診治決策中的作用

「2018西安IBD高峰論壇」於2018年8月24～26日在西安召開。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化內科鍾捷教授與與會者分享了「如何把握好內鏡檢查在IBD診治決策中的作用」。

鍾教授首先提到，很多人對內鏡在炎症性腸病（IBD）中的作用既清晰又模糊。實際上，內鏡檢查在IBD中的作用是無可比擬的，檢查選用合適時機往往事半功倍。在內鏡檢查中，最關鍵的是把握好操作時機和對檢查結果的解讀，因為兩者對治療方案有決策性的作用。但現實和理想之間還存在很大的差距，例如，檢查需要各種各樣的內鏡，需要專門的內鏡醫師操作，內鏡操作過程中出現的併發症和操作完成率也需要考慮。內鏡從實用的角度講，是一項技術和手段，但所需要的遠遠不止這些。鍾教授強調，醫生需要通過內鏡的操作提升對疾病的理解，幫助強化IBD治療的理念，這樣內鏡才能作為一個台階，讓我們走得更高。當我們對IBD的療效和質控有更高的追求時，內鏡的方法才是個話題，需要在更高的層面去看待。

一

內鏡在治療UC中的作用

1. 完善UC診斷的工具

醫生在做出診斷時，必須把內鏡作為完善診斷的工具，必須做完整的檢查，包括範圍、評分（mayo clinic評分）及併發症的檢查。 常常遇到的問題有檢查範圍不準確、非全結腸鏡檢查、評分以及重要細節的缺失等等。所以檢查建議要規範地完成初次的全結腸鏡檢查。鍾教授分享了自己的一個實際案例。患者為25歲的年輕患者，在行結腸鏡檢查時，鏡下所見第一眼很難相信是潰瘍性結腸炎（UC）的患者，只認為是左半結腸糜爛、壞死病灶。但對年輕患者，臨床醫生一般不會首先考慮其為缺血性腸病，詳細詢問病史後了解到患者有長期灌腸史，故直腸、乙狀結腸黏膜光滑，但左半結腸上半段的病灶依然存在。

因為UC不同部位有不同的特徵，所以臨床醫生需理解UC的特徵和自然病史。對於一個左半結腸型的患者要考慮8~10年後的腫瘤問題。這是因為UC在不同的區域中，直腸、乙狀結腸型的最終表現為出血，左半結腸型的患者最常見的是息肉和不典型的增生，而在盲腸中最主要為病程的遷延。所以腸鏡下「跳躍式的」檢查對UC的治療方案有很大的影響。例如，如果腸鏡操作中只檢查了左半結腸，治療方案會以灌腸、栓劑為主導。繼續檢查中如果發現右半結腸有炎症，在治療中會考慮強化口服或栓劑+口服治療。因此，鍾教授強調一定要規範地完成初次的全結腸鏡檢查，根據腸鏡檢查結果，治療強度會改變，治療方案也會改變。

2. 治療後幫助判斷併發症

治療後，療效不如預期或達到預期時，內鏡檢查有助於判斷併發症、再認識疾病以及對治療療程和方案的調整。如果沒有內鏡檢查，醫生常常會有按預估改變治療方案、時間節點、以臨床緩解為節點等不確定因素。所以鍾教授建議以客觀證據為方案調整依據，不要拖延、不能想當然。一位UC患者，治療中使用了很強的治療方案，但每周的隨訪中患者都說未愈，一個月左右複查腸鏡，鏡下表現與原來完全不同，疾病朝不同方向發展，病理檢查發現合併EB病毒感染。因此，治療後內鏡檢查結果同樣會影響治療方案，有助於判斷併發症並對疾病有新的認識。

3. 隨訪中維持疾病的可控性

長期隨訪中，內鏡節點複查（按規律複查，按共識意見中的基本要求去複查），是維持疾病可控關鍵。常見問題有時間間隔任意性強、不能及時發現輕度徵象、依從性不強等。鍾教授建議醫生在內鏡隨訪過程中要克服縱容和惰性，會有意外的發現。鍾教授的一位UC患者，前3年（2013~2015年）複查結果滿意，2015年後患者本人認為治療效果好，雖然繼續使用栓劑，但是口服藥物卻自行改為中藥，2年後複查腸鏡發現直腸的部位癒合尚可，但乙狀結腸可見明顯的深的潰瘍和狹窄。因此通過內鏡檢查結果可以真實反映患者的依從性。鍾教授的另外一位患者在2010~2017年一直堅持規範的治療方案，內鏡複查發現恢復得很好，整個結腸變得非常光澤，達到了黏膜癒合。UC的自然病史可通過內鏡監測，把整個發展過程完全掌控在手中，了解UC以及在治療過程中節點複查的意義。

4. 監測中決定監測的方式和方案

在監測隨訪中，內鏡的發現決定了監測的方式和方案。常見問題有患者的依從性差、內鏡未達監測規範、活檢部位和數量存在差異、無法反映真實情況等。因此建議選擇正確的內鏡和方式，採取多點活檢（>20塊?!）。

慢性潰瘍型結腸炎，如果疾病活動，半年左右需監測。在隨訪方案中，注意活檢規範，根據內鏡結果對預後判斷，另外，UC隨訪需要個體化的間期和方案。 例如： UC（E2）8年，用5-ASA 3g/d+栓劑qod維持，在監測隨訪中內鏡的活檢數，根據標準需取40餘塊活檢，實際臨床中不可行，通過改良後最終取了8塊組織活檢，同樣發現管狀腺瘤、低度異型增生等與疾病發展相符合的病變，可以根據腸鏡檢查結果制定臨床隨訪方案，估計3~5年的發展趨勢。

二

內鏡與克羅恩病（CD）診治

1. 診斷時，小腸病變花樣性最多，檢出困難

常見問題有缺乏檢查手段、診斷能力的差異、小腸CD的多樣化等。因此建議採用內鏡檢查+影像學檢查的標準組合，同時根據檢查結果確定治療的組合和方案。鍾教授分享了一例實際案例：一位63歲的CD初發患者，大腸鏡初篩陰性，磁共振小腸造影（MRE）為典型的CD表現，再對比內鏡結果，發現確實是IBD。此案例中，醫生通過對比內鏡和影像結果提升了對疾病的了解，同時也有助於理解疾病多樣性的問題。內鏡是部分初發小腸CD（L1/CD）診斷的關鍵。在初發小腸CD中，大部分患者結腸鏡可發現典型潰瘍，但有30%L1/CD患者，大腸鏡檢查結果陰性，必須行氣囊輔助式小腸鏡（BAE）。

2. 內鏡隨訪時間及節點，影響著對黏膜癒合（MH）的判斷

常見問題是對內鏡檢查與療效判斷（T to T），節點與方案的判斷以及方案調整依據的差異性等。因此建議以內鏡作為黏膜癒合的標準，同時考量理想與現實的距離。鍾教授提到，共識中提出CD治療的目標為黏膜癒合，黏膜癒合的定義是潰瘍消失，但CD患者在實際治療中很難達到潰瘍消失，所以某一目標的提出實際上存在艱巨性。鍾教授臨床實踐中發現不同患者ifx注射後潰瘍癒合情況不同，例如一位患者注射ifx 30次後部分潰瘍仍無法癒合，不能停葯，而另一位患者注射ifx 12次就達到黏膜癒合。鍾教授認為免疫抑製劑（IS）治療療效尚可，內鏡檢查有利於對IS作用的理解及療效體驗。

3. CD的內鏡檢查會影響治療方案選擇和干預決心

常見問題包括缺少內鏡檢查的臨床決策存在缺陷、內鏡（手術）干預可行性依據的缺乏等。因此，鍾教授建議主治醫師一定要眼見為實，與內鏡醫師/手術醫師一起「看、談、定」。鍾教授的一位患者升結腸不完全梗阻，他與外科醫師一起閱片發現降結腸有病變，結腸病變可以行單純右半結腸切除，但仍需考慮結腸病變以及肛周狹窄的處理，鍾教授認為，此時需依據內鏡發現，與內鏡醫師、外科醫師一起討論決定治療方案，這樣才能發揮MDT在治療中的作用。鍾教授又例舉了另一個實際病例，患者用CD-IFX間歇治療8年，內鏡提示末端迴腸狹窄，疾病穩定，可行外科手術干預。由此，鍾教授總結出，內鏡檢查對治療方案的選擇有決定性的作用，同時內鏡檢查對醫生和患者藥物使用和治療周期的決定有指導作用，但是關於在治療過程中是否需要遵循原則，按照共識意見或臨床推薦治療，自己可以有所發揮，但需要監測。

4. CD術後6個月，「內鏡複發」是強化治療的轉折點

很多CD患者需要外科手術治療，在術後6個月，「內鏡複發」是強化治療的轉折點。臨床常見問題包括延遲檢查、判斷不正確、療效評估與後果不準確等。因此鍾教授建議在術後6~8個月作為內鏡複查的必須節點，在臨床癥狀出現前，必須干預。且手術後患者其實就是新病人，一定要把握好治療的時機。 而CD術後強化治療依據「內鏡複發」更客觀。鍾教授的一例患者右半結腸切除術後7個月，腸鏡提示吻合口潰瘍複發，達i2標準，推薦使用生物製劑，使用IFX 9次後，吻合口黏膜癒合好。因此，鍾教授認為，依據內鏡的客觀結果，把治療提前，才能更好地判斷和干預。

報告的最後，鍾捷教授對於內鏡在臨床實踐中的作用做了總結：「內鏡是IBD診治中最重要的工具，要面面俱到。當你要改變治療方案時，當你在處理髮生困惑時，當你要判斷療效和中長期預後時，內鏡操作是必不可少的。內鏡是工具，在IBD治療過程 ，希望我們能超越內鏡本身。」

本文根據鍾捷教授的專題報告「如何把握好內鏡檢查在IBD診治決策中的作用」整理。

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