準確診斷肺結節，為外科醫生刀下留情

肺結節最新《指南》與臨床實踐。

整理｜CC

專家｜黃建安 蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重症醫學科

來源｜醫學界呼吸頻道

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肺結節指南，很有必要性

亞洲國家的肺結核病率高，亞洲國家肺癌的危險因素有所不同，亞洲的肉芽腳疾病、感染性病病率高，歐美國家的肺癌預測模型並末在洲人群中驗證，部分亞洲國家尚無肺結節處理指南。

現有的肺結節相關指南

BTS guideline（2015）

Asia guideline(2016)

Fleischner Society recommendations(2017)

中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南（2018）

NCCN guideline( 2018)

中國肺部結節專家共識（2018 updating）

Screening for Lung Cancer: CHEST Guideline and Expert Panel Report ACCP guideline (2018)

上海市肺科醫院磨璃結節早期肺腺癌的診療共識（2018）

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識別早期肺癌，很重要

肺部結節：肺內直徑≤3cm的類圓形或不規則形病，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或就多發，邊界清晰成不清斷的病灶。

早期微小肺癌

0期原位和≤1cm的IA1期微浸潤癌考慮為早期微小肺癌

早期微小肺的5年生存率高達100％

ⅡA期5年生存率46％

ⅡB期5年生存率36％

Ⅲ期5年生存率20％

●肺結節的分型 ↓

實性結節、亞實性結節、部分實性結節、磨玻璃樣結節[1]

部分實性結節4個型[2]

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肺結節影像學——CT評估

1.結節大小

亞厘米結節 整體惡性程度偏低

直徑＜5mm 惡性0－1％

直徑11－20mm惡性概率33－64％

直徑＞20mm惡性概率64－82％

2.結節類型（實心、部分實心、pGGN）

結節成分：pGGO多為AAH或AIS[6]

亞實心結節：CT掃描加薄層増加發現率，約2.5％～7.7％、良性和惡性、短暫和持續。短暫性常見原因（非特異性感染、炎症、麴黴、嗜酸性細胞增多、ANCA相關性血管炎、卡波氏肉瘤）[4]。

持續存在的亞實心結節：①肺癌 34%~81%，提示可能為腺癌；②胸外惡性腫瘤（胃腸、惡黑、腎）；③肺淋巴細胞增生性疾病；④機化性肺炎；⑤局灶性肺纖維化[4]。

mGGO：多為AIS或IAC，實性比例增加，越可能為IAC

3.邊綠（刺，非毛刺）、分葉、空泡、胸膜牽拉[3]

●肺結節的影像學良性徵象特點

形狀：管狀、扁平，長短徑＞1．78

分葉：無或極深度分葉，邊界光滑或模糊

密度：高、均勻或內部脂肪密度

鈣化：中心、層狀或爆米花樣

增強：周圍血管分布走向如常或繞行

隨訪：病灶縮小（密度無増加）或消失、短期內變化、長期不變

小的實性結節位於肺裂周國胸膜下時常為肺內淋巴結，CT顯示胸膜下一三角形的實性結節，並有線狀影伸向胸膜面典型的肺內淋巴結，無需CT隨訪[5]。

●肺結節影像學惡性徵象特點

結節性質不確定：包括非鈣化結節

形狀：圓形或類圓形、分葉、棘狀突起、胸膜凹陷

結構：空氣支氣管征、空泡征、血管集束，PSN實性成分比例高

增強：周圍血管向病灶聚集或病灶內出現異常增多血管

隨訪：病灶增大／穩定並密度增加或出現實性成分；縮小但實性成分增加。

表1.肺結節惡性腫瘤的評估方法

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不同結節，隨訪流程也不同

●實性結節

先來看兩個實例↓，再奉上隨訪流程

（a）1mm厚的CT左肺上葉，模（b）4個月後C隨訪病變吸收糊的10 MMGGN[5]

（a）1mm厚CT顯示，右上葉一（b）6個月CT隨訪病變完全吸收6mm部分實性結節，實性部分小於4mm[5]

＜6mm實性結節隨訪 ↓

6-8mm實性結節隨訪

＞8mm實性結節隨訪 ↓

●非實性結節（GGN、部分實性結節）

先來看一個實例↓，再奉上隨訪流程

（a）1mm CT示右中肺10mm的純GGN（b）在15個月後隨訪示，密度非常細微地增加（c）再10月後，結節發展為較大的部分實性結節。手術切除顯示為1A期肺[5]

純GGN ↓

部分實性GGN ↓

參考文獻

[1]Callister ME, et al. Thorax 2015: 70: ii1--ii54. do: 10.1136/thoraxjnl-2015-207168

[2]Annthorac Surg 2006: 81: 413-9

[3]Eur Radiol(2015)25:2318-2325

[4]Radiol Clin N Am, 2014, 52: 47-67

[5]Radiology 2017: 161659

專家介紹

黃建安教授

主任醫師、二級教授、博士生導師

蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重症醫學科主任

蘇州大學臨床研究院副院長/蘇州大學呼吸病研究所所長

中華醫學會呼吸病學分會七、八、九屆委員

中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組成員

江蘇醫學會呼吸分會侯任主任委員／內鏡學組組長

中華結核和呼吸雜誌編委／國際呼吸雜誌常務編委

國家衛生計生委呼吸內鏡管理項目專家

2013年獲得第八屆中國呼吸醫師獎

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