脊髓損傷患者OT病例分析

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珠江康復 ID zjyykfk

作者：劉綺靜、李靜閑

編輯：劉綺靜

主 要 內 容

• 患者基本情況

• PEOP模式的介入

• 整體治療思路

大綱

01

患者基本情況

陳某，男，55歲。5月上旬意外車禍，7月行手術內固定（C6-7、T2），8月14日從骨科平車轉入康復科。大小便失禁（僅有便意）。精神狀態、睡眠狀態良好。有輕度肺部感染。否認特殊病史。

診斷：(8.14) ASIA,C6,C級

（運動平面C6,感覺平面T4）

(8.21) ASIA,C7,C級

（運動平面C7,感覺平面T4）

整體預估:C7, 四肢癱，手內肌神經支配不完全，手部功能有一定的障礙。能通過訓練達到輪椅上基本獨立。

影像資料：

可見 C5 - C7 椎管明顯變小，且C6、C7、T1 椎體發生嚴重挫裂。

Tips：脊髓損傷平面 - - 預後的評定

• C1-3 存活率低，依靠呼吸機維持?命

• C4 可?主呼吸，可利?環境控制系統或電動輪椅

• C5、6 藉助輔助具進?穿? ，可完成部分轉移

• C7- T2 轉移獨?，ADL輪椅上獨?

• T3-12 治療性站?/步?

• L1-2 家庭功能性步?

• L3及以下 社區功能性步?

康復治療介入一周後，該患者的運動平面上升了一個節段（C6→C7），患者有恢復潛力。（一般脊髓損傷患者介入治療後運動平面可上升三個節段。）

但該患者車禍傷較嚴重，估計其預後較差，平面以下關鍵肌恢復機率低。（ASIA,C7,C級。C5-C8脊髓節段比同序數椎體節段高一節。主要看椎體節段 C6 處情況，影像資料顯示損傷較嚴重）

02

PEOP模式的介入

PEOP模式是作業治療中非常重要的模型，Person-environment-occupation-performance四者環環相扣。

對於脊髓損傷患者來說，我們要儘可能發揮其優勢，削弱、消除其劣勢。

Person factors 個人因素

認知、心理、生理、感覺、運動、精神六大層面

優 勢

劣 勢

認知能力正常。記憶力、注意力、解決問題能力等與病前水平無差

較嚴重的體位性低血壓，難以保持長期坐位。

術後內固定，謹防剪切力，不能訓練獨立翻身。

社交能力、社交品行、自我保護能力良好。

體重180斤，（僅靠殘存功能）轉移比較困難

身體殘存能力：

運動：除右側屈腕肌群稍差、右手部無動作產生以外，雙上肢其餘肌力達MMT5級。腹肌有力，頭控正常。

感覺：損傷平面以上感覺正常。

損傷節段較高，較嚴重，雙下肢截癱。預後較差，但功能要求較高（家庭中重要角色，且職業為建築工人）

角色轉變較大：家裡的頂樑柱 → 被照顧者

FIM量表評估：重度依賴

Environment 環境因素

文化層面、社會層面、教育政策層面

自然建築層面、設備層面

家庭關係融洽，照顧者精力支持度高

居住在鄉下，家住1樓，住房周圍道路路面不平，缺乏無障礙設施建設。

通道:房門門檻多、家中走廊狹窄，障礙物多

客廳:傢具稜角分明易撞傷，空間狹窄，無防滑措施

房間:床太高，床-椅轉移困難

衛生間：蹲廁使用不方便、洗手盆位置過高

認知能力正常。記憶力、注意力、解決問題能力等與病前水平無差

經濟支持困難，除異地醫保外無其他社會支持系統。

與工友沒有在一起工作，聯繫減少，社交活動少。

外出是否能接受異樣的眼光？

Occupation factors 作業因素

我們平時乾的所有事情都是作業，比如起床穿衣，刷牙洗臉，開車，上學聽課，工作，購物，釣魚，看電視，騎自行車等等等，一切的一切都是作業。

健康的人完成這些作業可能很簡單，但是對於殘疾人就會有各種困難，這也是我們作業治療師需要幫助他們完成的，只有完成了各種有意義的作業，才可以實現人的價值。

作業活動中有以下三個要素：

（1）Activity （Action）（動作）

（2）Task （任務）

（3）Occupation {作業的意思, 或者是Role（角色）

我們從自理、工作、休閑娛樂三個層面去分析：

1、自理：（FIM量表）進食6分；梳洗4分；穿上衣3分；穿褲子1分(床上進行)；上廁所（帶便盆的輪椅上）；膀胱控制1分；轉移能力完全依賴

2、工作：建築工地工作

休閑娛樂：打麻將、下象棋

Performance 作業表現

Performance 即執行力、表現力，指能夠去做各種有意義的活動。

完成需要的任務這個過程中我們（人P）扮演著不同的角色（或任務O），與周邊環境（E）相聯繫。

我們結合COPM量表評估得到的三項患者最想完成的活動，進行作業分析。

01

獨立進食（生活自理）

生理層面：無法保持坐位。右手無法固定飯碗。

文化層面：南方人（主食米飯）；沒有宗教信仰（沒有特殊的進餐順序、禮儀要求）

設備層面：缺乏進食輔具

02

外出走動（生活自理）

設備層面：未配備輪椅

生理層面：無法保持坐位，輪椅操作技巧欠缺，突發事件的解決能力欠缺。

心理層面：積極樂觀，但自尊心較強

壞境層面：居家空間小，活動區缺乏無障礙措施

01

打麻將 （娛樂休閑）

生理層面：無法保持坐位，缺乏功能性活動技巧

（雙手配合完成活動的能力）

心理層面：害怕異樣眼光

康復治療師的一切努力都是期待病人到最後達到一個完美的表現，包括兩個部分，participation就是參與和Well-being，也就是不光在作業治療師的幫助下，他們可以完成作業，更主要的是能夠Well-being，這個就是強調感受了，就是最終的幸福和健康。

我們作業治療師需要知道患者的person factor，然後根據他/她生活的environment，改變作業方式或讓他/她使用輔具，讓他/她能夠獨立的完成occupations，最後達到一個好的performance。

通過我們一起的努力，達到目標效果和患者所期望的一個能力。

03

整體治療思路

整體思路:預防併發症→ 肌力誘發和強化→獲得各種能力 (C7，輪椅上獨立) → 適應家庭、適應社會

01

身體功能增強（建立新的功能組合）

1、體位適應。為坐站做準備。以及適應後的坐位平衡訓練。（PT）

2、發掘潛力。嘗試誘發剩餘關鍵肌肌力

3、增強殘存肌力。目標肌力達5+級、有更好的耐力與爆發力。（主要是三角肌、肱三頭肌、背闊肌 ）（支撐180斤的軀體需要更多的力量）

4、功能性訓練（儘早開始）。活動的技巧性訓練，循序漸進掌握各種姿勢下的運動控制能力。

02

日常生活自理

1、轉移：仰卧位→坐位、床-輪椅轉移

2、訓練輪椅上獨立（掌握穿衣、進食、洗澡、如廁等ADL活動技巧）

3、患者、家屬宣教

03

回歸家庭，回歸社會

1、家居環境改造

2、輔具配備：輪椅處方及技巧訓練。自助輔具設計。

3、社會支持系統：聯繫殘聯中心或殘疾人團隊，提供支援（患者經濟困難）

對於脊髓損傷患者來說，輔具至關重要！

那麼，最後給大家分享一些實用輔具

輪椅的配備

輪椅處方：

配備建議：

• 雙上肢驅動（肩肘有驅動力量，可在手輪上包塑料海綿/選用有突起的手輪/選用輪椅手套）

• 充氣輪椅，大腳輪（農村路面差）

• 可傾斜式高靠背輪椅（體位性低血壓），車軸靠後並安裝傾倒桿（重心後移）

• 可拆卸式子短扶手和腳托（便於輪椅靠近床）

• 安裝車閘延長桿、配備坐位輪椅安全保護帶（患者平衡能力差）

• 工作/就餐要求：增加輪椅桌

• 輪椅坐墊（防治壓瘡）

• 帶便盆（大小便不能）

適應性訓練

驅動能力

床—輪椅轉移能力

姿勢體位訓練

使用環境：環境改造、障礙物繞行訓練

注意事項：防治壓瘡

實用輔具分享

科技改變人生！

Tips：輔具配備不一定是「花錢」的。

生活中的常見物品通過小改造

也能成為實用輔具呢！

脊髓損傷患者部分肢體功能喪失，並不代表功能性活動的喪失。我們可以採取補償、替代的策略，進行新的功能組合（殘存能力+輔具+環境），幫助他們回歸家庭、回歸社會。

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