14 痔瘡門診治療的優點和對比

概要

在本章中，我們考慮了關於生活方式改變，口服藥物和局部應用在早期痔瘡治療中的不同方式的文獻。我們還研究了可用的門診辦公程序的優缺點，包括橡皮筋結紮術，注射硬化療法，電療法，紅外線凝固術和其他療法。

1 簡介

痔瘡的治療大致分為非手術治療，診室手術和手術治療。在門診環境中，重點放在非手術管理和辦公室程序上。這些措施充分控制了大多數痔瘡癥狀，留下了一小部分需要痔瘡手術的患者。

2 生活方式修改

痔瘡是常見的，並且當出現癥狀時可導致嚴重的生活質量紊亂。目前關於最佳非手術治療的意見仍不清楚。大部分證據仍然是軼事或回顧性隊列研究。優化排便習慣，飲食和鍛煉的重要性不容忽視。

導致痔瘡的病因和誘發因素已在其他章節中討論過。改變生活方式旨在糾正便秘，長期緊張和不正確的盥洗習慣，這些習慣會加劇痔瘡的肛門癥狀。

2.1 纖維

我們主張並非所有纖維都是好的，而且適度是纖維消費的關鍵。一些系統評價和薈萃分析試圖解決關於便秘中纖維的不同觀點。 Alonso-Coello等（2006）分析了7個試驗中378名患者的纖維或非纖維對照組。他們發現纖維組出現痔瘡癥狀的風險降低了47％（RR 0.53,95％CI 0.38-0.73），出血風險降低了50％（RR 0.50,95％CI0.28-0.89）。纖維對脫垂，疼痛或瘙癢沒有影響。研究中使用的纖維類型包括ispghula果殼，車前籽和麩皮。然而，已經在患者飲食中的普通膳食纖維未被控制，導致潛在的偏見。

美國飲食協會（Slavin 2008）建議成年女性每天攝入25克高纖維，成年男性攝入38克。然而，這一立場是由防止心血管疾病的數據產生的。作者得出結論，缺乏檢測纖維對胃腸功能和疾病結果的影響的數據。

在新加坡這個機構的實踐中，我們發現那些輕微便秘的人已經在很大程度上解決了他們的癥狀，已經用纖維進行了自我治療。進入專科結腸直腸診所的患者是那些便秘沒有改善或確實患有纖維惡化的患者。這符合Müller-Lissner等人的經驗。 （2005）和Tan KY和Seow-Choen F（2007），他們反對纖維在慢性便秘中的作用。值得注意的是，Voderholzer等人（1997）進行了一項非隨機研究，結果顯示85％沒有病理結果的患者用高纖維（超過30克/天）有所改善。然而，88％的慢轉運患者和63％的排便障礙患者對高纖維治療沒有反應。在這些患者群體中，纖維可能確實加重了便秘和胃腸脹氣，腹脹和腹部不適的癥狀。疑似慢傳輸性便秘和阻塞性排便綜合征的患者將受益於肛門直腸生理測試和生物反饋，應考慮完全減少甚至停止纖維。

McRorie JW和McKeown NM（2017）總結了不同類型纖維的影響。他們得出結論，只有兩種主要類型的纖維能夠在結腸中產生規律性/通便性。第一種是不溶性大顆粒纖維，如麥麩，其機械刺激結腸粘膜以增加粘液和水分泌。第二種是可溶性凝膠形成纖維，如車前子，可抵抗發酵並保持高持水能力。相反，應避免使用細小的不溶性纖維（如細麥麩）和可發酵的可溶性凝膠形成纖維（如小麥糊精），因為它們會導致糞便變硬並對患有便秘的患者產生不利影響。

2.2 益生菌

Dimidi等人（2014）在1182例患者的薈萃分析中得出結論，益生菌顯著減少了12.4小時的腸道轉運時間（95％CI為22.3-2.5），每周大便次數增加1.3次，每周排便1.3次（95％CI為0.7-1.9），並改善糞便稠度（SMD 0.55,95％CI 0.27-0.82）。需要進一步的隨機試驗，以更好地闡明最有效的益生菌菌株及其最佳劑量和治療時間。

2.3 排便期間的過度訓練和姿勢

應優化洗手間的習慣。長期和反覆的緊張導致痔瘡形成，便秘和腹瀉也是如此。排便時姿勢的簡單改變即使在健康人群中也可以幫助排便。熒光鏡成像證實，髖關節屈曲越大，腹壓越低，直腸管越直（Sakakibara等人，2010）。 Takano和Sands（2016）也倡導「思想者的立場」，導致肛門直腸角比坐位明顯更寬，會陰面距離更大，恥骨直腸長度更長。 22例患者在坐位時無法撤離睫狀體上的鋇膏，50％的患者在轉入「思想者」位置後能夠這樣做。

2.4 其他

50歲以上或有任何紅旗徵兆或結直腸惡性腫瘤癥狀的患者應進行適當的結腸評估。應識別和治療易患便秘的藥物和醫療條件（如甲狀腺機能減退和高鈣血症）。

3 醫療

3.1 毒液療法

口服黃酮類化合物屬於一組廣泛用於解決痔瘡癥狀的靜脈注射。這些靜脈注射通過穩定毛細血管通透性，減少炎症因子和改善淋巴引流來起作用（Labrid 1989）。

Cochrane評價（Perera等人，2012）分析了來自20個隨機對照試驗的2344名參與者的結果。薈萃分析得出結論，靜脈痙攣對瘙癢（OR 0.23,95％CI 0.07-0.79），出血（OR 0.12,95％CI 0.04-0.37），出院和滲漏（OR 0.12,95％CI）有統計學意義。 0.04-0.42），總體癥狀改善（OR 15.99，CI 5.97-42.84）。他們還報告了痔切除術後癥狀的改善。然而，他們警告溫和的方法學質量和偏見。 Alonso-Coello等人早期的薈萃分析。 （2006）在方法學質量，異質性和發表偏倚方面遇到類似的限制，但仍表明黃酮類化合物可用於痔瘡。他們報道，黃酮類化合物使無痔瘡癥狀的風險降低58％（RR 0.42,95％CI 0.28-0.61），出血風險降低（RR 0.33,95％CI 0.19-0.57），疼痛（RR 0.35， 95％CI 0.18-0.69），瘙癢（RR 0.65,95％CI 0.44-0.97）和複發（RR 0.53,95％CI 0.41-0.69）。

在靜脈注射法中，微粉化的純化黃酮類成分（例如，含有90％二十二胺和10％橙皮苷的Daflon50）是臨床實踐中最常用的類型，特別是在亞洲和歐洲。與非微粉化版本相比，微粉化顆粒促進吸收和作用速度（Garner等人，2002）。報告也沒有重大不利影響。在我們的實踐中，Daflon通常用作所有等級痔瘡和痔切除術後恢復的一線初級或輔助治療。

還發現合成的靜脈注射劑如羥苯磺酸鈣也是有用的。然而，在我們的實踐中由於其與粒細胞缺乏症的關聯而被避免（Ibanez等人，2000）。

3.2 局部用藥

許多外用藥物試圖暫時緩解痔瘡癥狀。非處方製劑以軟膏，栓劑和擦拭物的形式出現。它們含有各種成分，包括皮質類固醇，局部麻醉，收斂劑和抗生素。許多這些處方集都缺乏有效的證據。最常見的是Preparation-H（Pfizer，United States）和Proctosedyl（Sanofi，France）。雖然成分因國家而異，但製劑-H通常含有去氧腎上腺素（血管收縮劑），氫化可的松，普拉莫星（局部麻醉劑）和金縷梅（收斂劑）。 Proctosedyl含有新黴素B（抗生素），氫化可的松，二丁卡因（局部麻醉劑）和esculoside（從馬栗樹枝樹皮中獲得的血管活性物質）。應避免長期使用甾體類應用，因為肛周/肛門皮膚和粘膜和接觸性皮炎可能會變薄。

4 門診手術

有幾種痔瘡門診治療適合診室實踐。它們主要適用於有癥狀的低級內痔，即I級和II級，以及選擇的III級痔瘡，這些痔瘡對保守治療無效。所有這些都有共同的目標，即誘導纖維化，從而導致痔瘡蒂的收縮和抬高。理想的基於辦公室的手術是一種安全有效的手術，可以減輕手術後的不適感並恢復正常活動。它優選快速且不昂貴。較大的IV級痔瘡，對這些辦公室治療難以治療的低級痔瘡，或那些有大型皮膚標籤等令人煩惱的外部肛門直腸問題的痔瘡，需要在手術室進行局部或全身麻醉的手術治療。

4.1 橡皮筋結紮

橡皮筋結紮術（RBL）是解決I至III級痔瘡最常用和廣泛接受的技術。執行RBL有三種主要方法，即使用帶有痔瘡結紮器的無創傷抓握鉗，使用壁吸帶結紮器，以及在翻新內窺鏡的尖端上使用具有預載入帶的內窺鏡結紮器，非常類似於用於食管靜脈曲張的內窺鏡。 。

RBL有效，快速且易於執行，並且即使對於初級醫生也具有較短的學習曲線。所需的設備便宜且廣泛可用。 RBL的成功率在69％至97％之間，並且與其他方式相比，在功效和安全性方面已證明具有優勢。

RBL後的複發率約為30％，在文獻中為11％至50％（Brown 2017）。複發通常通過重複RBL或其他外科手術來治療。在最大的系列之一，Iyer等人（2004）回顧性分析了805例接受2114例RBL的患者。他們發現，無論痔瘡程度如何，初始RBL後的成功率為70.5％。隨後重複RBL治療，複發時間相應減少，導致第一至第三次複發的成功率分別為73.6％，61.4％和65％。考慮到重複RBL複發的患者，總體累積成功率為80.2％。在需要放置四個或更多個帶的患者中，沒有意外地發現更高的失敗率。

關於RBL的另一個問題是術後疼痛。 Wechter和Luna（1987）檢查了39例接受RBL的研究中的8060名患者。手術後疼痛最常發生（5.8％），這是由於不正確地將牙帶放置在齒狀線上。這通常可以通過在RBL之前給予的簡單口服鎮痛或局部麻醉注射或通過去除有害帶來緩解。其他併發症包括複發率2.8％，出血後粘膜潰瘍1.7％，血栓形成0.6％，裂隙或瘺管0.4％，膿毒症0.05％，尿瀦留0.04％（Albuquerque 2016）。對於抗凝和抗血小板治療的高危人群，應避免使用RBL，以避免不受控制的原發性和繼發性出血（Nelson等，2008）。

4.2 注射硬化療法

已經使用了幾種類型的硬化劑：杏仁油中的5％苯酚，硫酸十四烷基鈉，高滲鹽水，奎寧，以及最近在東亞的硫酸鋁鉀和單寧酸（ALTA）。

至關重要的是將硬化劑注射到痔瘡根部的粘膜下平面，因為不正確地注入痔叢會導致短暫的心前區和上腹部不適（Mann等，1988）。當塗抹於粘膜上或深入肌內空間時，可能會導致多種併發症，包括出血，疼痛和直腸潰瘍。據報道，前列腺炎，尿瀦留和附睾炎等尿路併發症是由於無意中注入前列腺痔中的前列腺或外周靜脈叢。已經描述了罕見但主要的併發症，包括導致腹膜後膿腫的局部壁壞死和致命的壞死性筋膜炎（Wechter和Luna 1987）。

硬化療法可用於治療有癥狀的I至II級痔瘡，成功率為75-89％（Khoury等，1985）。硬化療法報告的複發率高於RBL，需要更多的重複治療（MacRae和McLeod 1995）。文獻表明，對於可能存在RBL相對禁忌症的個體，可以安全地進行注射硬化療法。這些患者包括抗凝血劑和抗血小板，晚期肝硬化和免疫抑制個體的患者。對於患有瓣膜性心臟病或免疫抑制的患者，需要進行抗生素預防，因為有8％的菌血症風險（Adami等，1981）。

在東亞使用ALTA已經顯示了有希望的數據。 Miyamoto（2014）報道，自2000年以來，日本已對超過30萬例I級至III級內痔進行了ALTA硬化治療。鋁成分引起強烈的局部炎症反應，誘發纖維化和固定。單寧酸組分具有收斂作用，誘導蛋白質凝固和血管收縮，從而促進止血和脫垂的治療。每個痔瘡進行四步注射

- 在上極，中央部分和下極的粘膜下層，以及中央部分的粘膜固有層。

一項回顧性研究分析了604名有癥狀的II級和III級痔瘡患者的5年結果，這些患者在幾個中心接受了ALTA硬化治療（Miyamoto等人，2016）。 II級痔的成功率分別為3年，3年和5年，分別為95.9％，89.3％和89.3％，而III級痔的成功率分別為93.1％，83.7％和78.2％。沒有發現嚴重的不良事件，但報告了7.8％的輕微併發症，如低度發熱，疼痛和尿瀦留。

需要進一步的隨機對照研究來比較ALTA與其他方法的療效。此外，ALTA不在東亞以外地區，並且有四步技術的學習曲線，以確保安全性和有效性。

4.3 直流治療，雙極治療，紅外線凝固和射頻消融

用於消融痔瘡的無數技術已被推向市場，作為早期I級和II級痔瘡的RBL的較少痛苦的改變。與RBL相比的另一個優點是能夠治療更接近齒狀線的痔瘡，否則可能導致RBL後疼痛。

在直流電療法（DCT）的情況下，施加低振幅電流以引起痔瘡血管的血栓形成，導致收縮和癥狀減輕。在沒有鎮靜或麻醉的情況下的門診環境中，使用8-16mA的低振幅（NICE指南2015）。區域或全身麻醉使用高達30 mA的更高振幅。除了設備的費用之外，另一個缺點是施用電流所需的時間相對較長，每次施用持續約10分鐘。

雙極治療的概念是類似的。三項隨機臨床試驗包括200名接受DCT或雙極電凝術的患者。他們報道DCT治療成功率為76％至88％，雙極治療成功率為83％和92％，沒有統計學差異（Randall等，1994; Hinton和Morris，1990; Yang等，1993）。

患者還表示雙極治療疼痛比DCT少。在一項隨機試驗（Yang等，1993）中，20％（5/25）接受16 mA DCT治療的患者因程序性疼痛而停止治療，而雙極組患者均未出現疼痛（0/25）（p = 0.05） ）。通過雙極療法治療的患者中有24％（6/25）也經歷過保守治療的直腸潰瘍，而DCT組中25例患者中有1例（p = 0.10）。

紅外凝固（IRC）使用短脈衝的紅外輻射引起熱誘導的凝血和纖維化。每個脈衝可持續1.0到1.5秒，深度穿透限制為3毫米。每個痔瘡蒂通常需要三到四次應用。一些隨機對照試驗報道，IRC可以控制I級至II級痔瘡。該技術已獲得FDA批准，安全，快捷。與其他形式的電療相比，它可安全地用於心臟起搏器患者。然而，其廣泛使用受到設備成本的限制（Linares等人，2001）。

射頻消融在市場上相對較新。由於受到輕微的影響，其使用再次受到設備成本的限制，並且與RBL相比，複發性出血和脫垂的發生率更高，特別是在較大的痔瘡中（Gupta 2004）。

4.4 冷凍療法

使用氮氧化物（70℃）或液氮（196℃）作為冷凍劑來冷凍消融痔瘡組織。由於神經末梢因冷凍而不是燒灼而被破壞，因此受到較少的疼痛，它已經失去了它的流行並且由於其與高達70％的患者的大量術後每肛門排出物的相關性而大部分被放棄並且無法處理2年後用肛周皮膚標記（Traynor和Carter 1984）。如果使用不當，它也與肛門狹窄，括約肌損傷和大便失禁有關。

5 門診手術比較

5.1 RBL與IRC與硬化療法的比較

Cocorullo等（2017）最近總結了2000年至2014年21項當前隨機臨床試驗的結果，這些試驗比較了RBL，IRC和硬化療法的結果。在RBL組中，治療I至III級痔瘡，78-83％的患者出血和癥狀得到改善。據報道，術後疼痛佔7.4-80％，出血佔1.2-50％。出血複發率為10-18％，脫垂率為2％。在IRC組中，大多數接受治療的患者患有I級和II級痔瘡。 22％的III級患者，51％的II級患者和78％的I級痔患者出血改善。 16-100％的患者記錄了術後疼痛，而術後出血的發生率為15-44％。在一篇論文中進行為期3個月的隨訪後，13％的患者出現了出血複發。

硬化療法也主要用於I級至II級痔瘡，出血改善率為69％。術後疼痛佔24-49％，出血佔0.9-6％。 1.5-29％的硬化治療患者出現複發，16％的患者出現脫垂。主要局限性包括缺乏具有良好方法學質量的研究，沒有直接比較所有三種方式的研究，以及排除薈萃分析的高異質性研究。所有這三種方法都適用於早期痔瘡，導致中度至高度的成功率（儘管低於手術技術），並且可以在複發時重複使用。總之，儘管在RBL和IRC中經歷了更高的術後疼痛，RBL似乎在三種方式中提供了最高的疼痛和出血解析度。

另一項直接比較RBL和IRC的隨機對照試驗（Poen等，2000）顯示，在124名患者中，兩者均對I級和II級痔有效（癥狀改善或消退97％，而RBL和IRC則為92％）。 RBL中的疼痛明顯比IRC更常見和嚴重（RBL中的視覺模擬評分5.5 t / 3.7與IRC中的3.3 t / 3.3）。雖然通過電話問卷而不是臨床隨訪確定了複發率，但本試驗的複發率沒有差異。

另一項由20年前發表的18項試驗數據組成的薈萃分析（MacRae和McLeod 1995）證明，就所有痔瘡的療效而言，RBL優於硬化療法或IRC。與硬化療法和IRC相比，RBL需要更少的進一步治療，除了最初的術後疼痛外，併發症發生率沒有差異。與傳統的手術痔切除術相比，RBL複發更多但併發症少，疼痛少。

6 手術與診室治療

手術治療適用於IV級痔瘡，外部成分較大的痔瘡，以及痔瘡治療失敗的患者。 Cochrane評價（Shanmugam等，2005）顯示，痔切除術可以提高III級樁的整體治癒率（RR 1.23,95％CI 1.04-1.45，p = 0.01），但II級痔沒有差異。

HubBle試驗（Brown等，2016）是一項大型多中心隨機對照試驗，隨訪期為12個月，比較了II級和III級痔瘡的RBL和痔動脈結紮（HAL）。他們將372名患者隨機分配到任一組。 RBL組（49％）在12個月內複發率明顯高於HAL（30％），並需要進一步的痔瘡手術（32％對14％）。然而，鑒於許多臨床醫生認為RBL是一種治療過程而不是單一應用，當分析成功重複RBL的RBL患者時，這些組之間的複發沒有差異。次要結果，如癥狀嚴重程度評分，併發症，生活質量和控制評分，兩組相似。患者報告HAL疼痛多於RBL - RBL組術後第一天平均疼痛為3.4（SD 2.8），而HAL組為4.6（SD 2.8），儘管21歲時沒有差異。該試驗支持使用RBL，其可以根據需要重複使用，而HAL具有改進的II級和III級痔切除術的成本效益。

7 結論

總之，應該鼓勵醫學治療和改變生活方式。我們建議適度是纖維攝入的關鍵，也可以考慮益生菌。口服黃酮類化合物可能是有效的，尤其是痔切除術後，並且沒有報道的副作用特徵。外用藥物可以減輕癥狀，但缺乏高質量的科學證據來支持一種藥物。

應特別針對有癥狀的I至II級和選定的III級痔瘡進行基於辦公室的治療。在我們的實踐中，我們更喜歡橡皮筋結紮，已經證明橡皮筋結紮更有效，施用更快，設備成本更低，並且報告的複發更少。通過確保齒狀線上方的帶結紮和/或局部麻醉給葯，可以避免稍微更高的術後疼痛和不適。

對於接受抗凝治療或抗血小板治療的患者，由於出現延遲性出血的傾向，前列腺RBL是禁忌的，我們寧願在RBL之前和之後停止使用這些藥物，如果不可能，則進行手術痔切除術，椎弓根可以安全地進行受控。對於免疫抑製劑患者，我們傾向於使用預防性抗生素進行手術痔切除術。雖然有限的證據表明硬化療法可以在這組患者中安全地進行，但是在不正確的給葯期間其與嚴重併發症的關聯使得這在我們的實踐中是不常見的過程。

電療後較輕的疼痛是令人鼓舞的，特別是對於I級和II級痔瘡。許多關於電療，RFA和激光治療的研究都沒有顯示出優於RBL或注射硬化療法的優勢，並且多年前就已經進行過。隨著廣泛使用，技術易用性和RBL的安全性，它們的使用隨後下降，這有助於它成為非手術治療痔瘡癥狀的首選程序。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡