CSCO年會搶先看！胡夕春教授梳理精準指導下的乳腺癌治療現狀

圍觀CSCO年會，小板凳先搶起來！

作者丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

9月20日-22日，一年一度的CSCO年會將在福建廈門召開，界哥掃了一眼會議日程，滿滿的都是乾貨！來自全國各地各領域的專家將分享各自的臨床經驗和前沿觀點，又是一個好好學習天天向上的機會。

本次會議上，復旦大學附屬腫瘤醫院的胡夕春教授也將就三陰性乳腺癌（TNBC）的靶向治療進展進行專題解讀。藉此契機，界哥特別邀請胡夕春教授對乳腺癌的治療現狀進行了整體梳理，還有什麼不明白的，快來補課吧！

胡夕春教授

1. 本次CSCO會議中，您的講座主題是《精準治療下的TNBC靶向藥物進展》，您能否解讀下TNBC的精準治療主要表現在哪些方面？靶向治療的進展主要有哪些？

胡夕春教授：

TNBC是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體2（HER-2）均為陰性的一類乳腺癌，在我國所有乳腺癌發病中，TNBC約佔15%，好發於相對年輕女性，細胞分化差、具有高度侵襲性。

TNBC還可進一步分為6個亞型：基底樣型1、基底樣型2、間充質型、間充質幹細胞型、免疫調節型以及雄激素受體陽性型。間充質型易發生肝轉移，基底樣亞型易發生肺轉移。來自基礎和早期臨床研究的結果提示，基底樣亞型對鉑類藥物的療效較好，間充質型對PI3K/mTOR抑製劑敏感，雄激素受體陽性型可能從雄激素受體阻斷劑比卡魯胺中獲益。

儘管存在以上臨床提示，這一細緻的分型並沒有真正對三陰性乳腺癌的精準治療起到改變臨床實踐的作用，目前TNBC仍以系統化療為主，紫杉類和蒽環類化療藥物是目前常用的藥物組合。

今年6月，由我們復旦大學附屬腫瘤醫院牽頭髮表在ESMO官方期刊、牛津大學出版社旗下《腫瘤學年鑒》的一項CBCSG 006研究顯示：順鉑＋吉西他濱（GP）相比紫杉醇＋吉西他濱（GT），能顯著延長轉移性TNBC患者的無進展生存期（PFS），具有更優的一線化療效果。未來，我們還將進一步探索白蛋白紫杉醇+順鉑對比GP的療效，目前臨床試驗正在推進中。

三陰性乳腺癌的靶向治療仍處在摸索階段，唯一取得進展的只有多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶( PARP) 抑製劑。PARP是DNA單鏈斷裂修復的關鍵酶，對具有BRCA-1和BRCA-2基因突變的乳腺癌患者更為敏感。

乳腺癌患者可以通過檢測外周血是否存在BRCA-1/2胚系突變（而非檢測腫瘤組織中BRCA-1/2突變狀態）來指導治療，如果存在BRCA-1/2胚系突變，PARP抑製劑將是一個很好的選擇。

目前在全球範圍內，PARP抑製劑奧拉帕尼已經獲批用於乳腺癌治療，但在我國，該適應證尚未獲批。

2. 對於HER2+乳腺癌，抗HER2治療已是共識，但10年間仍有25%-30%早期患者會出現複發轉移，針對晚期HER2+乳腺癌，目前的治療現狀和趨勢如何？

胡夕春教授：

對於HER2+乳腺癌，抗HER2治療已經是標準治療。以前，國內可及的抗HER2靶向藥物只有曲妥珠單抗和拉帕替尼，近期國產原研葯吡咯替尼也已獲批上市。

在晚期HER2+乳腺癌患者中，一線治療通常首選曲妥珠單抗聯合化療，二線治療中，過去有兩個方向，一是繼續使用曲妥珠單抗，另一是換為拉帕替尼，吡咯替尼上市後，又為二線增添了一個選擇。

關於臨床上單靶向和雙靶向的爭議，我認為需結合我國國情。目前國內可及靶向葯只有三種，考慮到治療的進階性和可持續性，單靶向能為後續耐葯留有選擇餘地，而雙靶向儘管短期內療效更佳，但仍然不能治癒乳腺癌，且花費更高。在可選靶向葯匱乏的情況下，單靶向可能是更合理的選擇。

關於晚期HER2+乳腺癌，《中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識（2018版）》中這樣指出：

• 當無法獲得帕妥珠單抗時，曲妥珠單抗聯合化療均被證實是有效。T-DM1是曲妥珠單抗治療失敗後首選的治療方案。

• 在無法獲得T-DM1時，可選擇其他二線治療方案，包括繼續曲妥珠單抗聯合另一種化療藥物，拉帕替尼聯合卡培他濱，以及曲妥珠單抗聯合拉帕替尼雙靶向。

• 吡咯替尼聯合卡培他濱，依維莫司聯合曲妥珠單抗和化療，也可作為二線治療的選擇。

• 另外，對於高度選擇的激素受體陽性/HER2陽性患者，也可選擇內分泌治療與抗HER2治療聯合應用。

3. 對於激素受體陽性患者，內分泌治療至關重要。絕經前和絕經後患者內分泌治療策略分別是怎樣的？

胡夕春教授：

目前，激素受體陽性（HR+）乳腺癌約佔全部乳腺癌的70%，內分泌治療是這部分患者輔助治療及晚期治療的主要治療手段。

在HR+乳腺癌術後輔助內分泌治療中，通常需要區分絕經前和絕經後。

對於絕經前HR+早期乳腺癌患者，5年他莫昔芬（TAM）是基礎治療。基於臨床研究結果，部分年輕患者（＜40歲）卵巢功能抑制（OFS）+TAM有更好的臨床獲益；但年齡並非是加用OFS的決定因素，應該綜合考慮患者的複發風險因素，並充分結合患者的意願。

對於絕經後HR+早期乳腺癌患者，5年芳香化酶抑製劑（AI）是標準治療。且無論從輔助初始內分泌治療到換藥方案，還是後續強化治療，眾多臨床研究都奠定了AI的標準治療地位。

關於後續的延長治療，主要從以下三個方面考慮：

• 絕經前患者，治療5年後仍未絕經，需延長TAM治療至10年; 確定絕經者，可序貫使用5年的AI治療。

• 對於初始治療時即已經絕經、選擇AI治療的患者，5年後部分患者可停葯，部分耐受性良好的患者（淋巴結陽性、G3、存在需要輔助化療的危險因素）需要延長AI治療。

• 如果是進入晚期的HR+乳腺癌患者，總體治療原則不再區分絕經前和絕經後。絕經前患者可採取卵巢手術切除，或其他有效的卵巢功能抑制治療（包括戈舍瑞林、亮丙瑞林），然後按照絕經後的晚期內分泌治療標準進行，可選藥物有AI類和氟維司群。

4. 在靶向葯層出不窮的當下，化療在乳腺癌中的地位如何，以及如何進行優化管理？

胡夕春教授：

儘管靶向治療、內分泌治療不斷發展，化療仍然是乳腺癌治療的基石，也是標準治療。我們說錦上添花，化療就是這個「錦」，而靶向治療、內分泌治療如同「花」。一方面花離不開錦，另一方面，錦做好了，花添上去，整體效果才美觀。因而化療的地位仍然是難以撼動的。

化療分單葯化療和聯合化療，另外還有免除住院的口服化療。在化療管理方面，我們的理念是，對疾病發展迅速、癥狀較嚴重的患者，優先選擇聯合化療。當患者癥狀得到有效控制之後，可以換成單葯化療或口服化療作為維持治療。

專家簡介

胡夕春教授

復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科 主任醫師 博士生導師

中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委兼秘書長

國家食品藥品監督管理局審評中心審評專家

中國抗癌協會癌症康復和姑息治療委員會常委

上海抗癌協會乳腺癌專業委員會副主委

上海市疾病預防控制中心乳腺癌防治專業委員會副主委

中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會學術委員會委員

美國臨床腫瘤學會（ASCO）會員

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