「外科苑」腳腫了，竟是深靜脈血栓！這可怎麼辦？

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腳腫了，竟是深靜脈血栓！這可怎麼辦？

文/廣州中醫藥大學第一附屬醫院介入科王芳軍教授

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何為深靜脈血栓？

深靜脈血栓，是深靜脈（如大腿部的股靜脈、骨盆部的髂靜脈等）內的血液出現異常凝固，形成為阻擋血液迴流的栓子。醫學術語為深靜脈血栓形成，英文簡稱為DVT。DVT已經成為第3位最常見的心血管病變（前兩位是冠心病和中風）。

血栓及栓子脫落示意圖

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深靜脈血栓有什麼危害？

血栓栓子會阻塞靜脈血管，導致血液迴流障礙，遠端靜脈將出現高壓，常可引起下肢腫脹，也可出現疼痛、淺靜脈曲張、濕疹和色素沉著，嚴重時還可出現反覆的下肢靜脈性潰瘍和致殘，對患者的生活和工作產生巨大影響。有些患者可能不出現腳腫，但卻可因血栓脫落而引起肺栓塞，嚴重時可危及生命（請參閱本號文章「久坐後胸痛，或許有生命之憂」）。此外，至少有1/3的DVT患者將發展為血栓形成後綜合征（請參閱本號文章「愛課敲板｜為什麼腳踝處會出現腫脹、變黑、潰爛？」），生活質量明顯受損。因此，必須引起足夠的重視。

左下肢股青腫狀態，為急性廣泛血栓形成所致

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介入對深靜脈血栓有什麼幫助？

1.預防致命性的肺栓塞植入腔靜脈濾器是預防致死性肺栓塞的有效手段。

2.開通深靜脈迴流通路利用插管溶栓、機械抽吸、支架植入等方法重新開通被血栓阻塞的深靜脈，將恢復血液正常迴流，有效縮短病程，並防止出現嚴重併發症。

介入導管抽吸出的靜脈血栓

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植入濾器對血栓病人起什麼作用？

腔靜脈濾器植入術對血栓本身並不起作用，但它卻如同在腔靜脈內放置了一道「過濾」或「撈魚」的篩網，既不防礙正常的血液流動，又可有效地攔截深靜脈內的脫落血栓進入肺動脈，相當於起到了保命的作用。為生命保險護航，應該是非常合算的選擇。在血栓危險去除後，濾器還可輕鬆取出，也很方便。

濾器攔阻血栓栓子

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介入清除血栓有些什麼辦法？

雖然內科方式的抗凝治療非常重要，但單純抗凝並不能直接溶解血栓，不能解除嚴重的大面積DVT或股青腫狀態，也無法有效地預防血栓形成後綜合征的發生。這時，介入的作用就顯現出來了。具體的介入方式很多，如可經導管接觸式溶栓，也可聯合機械抽吸、碎裂等方式清除血栓。難以清除的陳舊血栓亦可通過球囊擴張、擠壓塑形來改善血流通過性；植入血管內支架可有效地防止管壁回縮塌陷，維持正常的血流迴流。

介入清除出來的血栓

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介入治療如何快速清除血栓？

最簡單也最常用的方法是將大腔的血栓抽吸導管插入到血栓部位，用大號的注射器手動負壓抽吸。如能採用真空輔助裝置則能提升血栓抽吸的效率。採取高速旋轉碎栓裝置（如Straub等）、流變血栓清除裝置（如Angiojet等）及超聲血栓消融裝置（如Omniwave等）將更能提升血栓清除的效率，但治療成本很容易超過醫保定額，應用時可能需要專門申請。

Angiojet血栓清除示意圖

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如何選擇介入治療的病例？

一般而言，適合介入的病例有中央型（髂、股等較大靜脈）或混合型（包括大的及較小的深靜脈）DVT，在它們的急性期、亞急性期或雖為慢性但伴有急性進展均可考慮採用介入治療的方法。但如果患者有嚴重的肝腎功能不全等無法耐受介入操作，或有出血性疾病及凝血障礙、近期有出血性腦血管意外者則屬禁忌證。另外，如果檢查發現血管腔內有大量漂浮血栓，但未植入下腔靜脈濾器前不能貿然介入，以防誘發致死性肺栓塞。

下肢深靜脈血栓形成分型

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腔靜脈濾器是否一定要用？

如果單純抗凝治療有效，並不推薦常規放置腔靜脈濾器。但如需要接受開放式手術、或檢查發現大量血栓漂浮、或病情嚴重必須進行介入血栓抽吸或清除術治療，則應該預先置入腔靜脈濾器，以防意外。

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選擇濾器需要注意什麼？

濾器分永久型濾器、可回收濾器和臨時濾器，但從2006年起多個指南均建議使用可回收或臨時性濾器，不再支持植入永久性濾器。因為長期置入濾器可引起靜脈阻塞、穿孔等不良後果。由多個廠家製作的可回收濾器性能不一，其可回收的時間窗亦各不相同，在選擇時應仔細權衡。對於年輕患者、新鮮或較短的血栓，以及為預防骨科等手術期間發生肺栓塞者，則推薦選用「保證可取出」的臨時性濾器。

不同類型的濾器

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如果合併了肺栓塞，又該怎麼辦？

介入溶通或血栓清除操作可能促使靜脈內血栓脫落，術前放置腔靜脈濾器是重要而有效的預防措施。但如果深靜脈血栓患者已出現癥狀性肺栓塞，也不必舉手投降，而是可以通過介入的辦法來解決。如立即進行肺動脈造影，選用適宜的介入器材和藥物進行肺動脈內的溶栓及機械性碎栓和抽吸。

下肢深靜脈血栓引起肺栓塞示意圖

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深靜脈血栓有複發的風險嗎？

血栓複發是常見且必須重視的問題，必須強調介入治療前後、出院後的藥物治療。注意規律、適量的抗凝及抗血小板治療可有效地預防血栓複發。另外，避免容易引起血栓形成的因素如久坐不動，保持健康的生活方式也很重要。當然，如果血栓複發，也不必過於緊張，還可重複相應的介入治療。

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中西醫結合對血栓治療有什麼好處？

血栓的形成和溶解均需多個環節共同參與，多途徑的綜合治療有利於在不同環節逆轉血栓形成過程。介入治療重視局部血栓的溶通，但難以兼顧患者全身的狀態；聯合應用抗凝、溶栓等西藥也常難以解除疾病的誘發因素，且可導致出血等併發症。而中醫理論重視整體觀念，有可能通過通過調動和調整人體自身的抗凝血機制而發揮更大的作用。中藥湯劑內服是最主要的方法，中藥外敷亦為常用方法，其他方式還有中藥封包、針灸、穴位注射等，可諮詢醫生配合應用。

專家簡介

王芳軍，主任醫師、教授、研究生導師，主要從事介入診療和醫學影像診斷，兼有醫學教育任務。

出診時間：周五上午（門診樓三樓一號診室）

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