情緒疲憊的醫生

D博士是一個很有成就的人，她說她「感覺被困住了」，情緒上很疲憊，在其他方面都很健康。她應該得到怎樣的治療呢?

病例——我被困住了

D博士，48歲，是一名內科醫生，有兩個十幾歲的孩子，目前表現出情緒問題。除了飲食控制的高脂血症外，她的病史也不容忽視。她描述了大學期間反應性抑鬱癥狀和焦慮的情節，這與期末考試的壓力，經濟狀況以及長期關係的破裂有關。儘管如此，她大學期間控制良好，並以優異成績畢業。她說，在過去的3到4年里，她被「困住」的感覺逐漸增加。D博士是一位高成就者，但她說她覺得自己在工作或家庭中都一無是處。

D博士的鑒別診斷包含哪些內容？

a）重度抑鬱症

b）持續性抑鬱症

c）生活階段的問題

d）混合焦慮和情緒低落的適應障礙

e）沒有診斷

作者的觀察

作為從事診斷和治療的精神科醫生，我們立即考慮了常見的診斷，如重度抑鬱症和持續性抑鬱症。然而，儘管我們接受過病理學方面的培訓，但我們相信病人在被證明患病之前應該被認為是健康的。在D博士的病例中，還沒有足夠的信息來完全支持任何一種診斷。她沒有表現出足夠的抑鬱癥狀來支持抑鬱症的診斷。她說她覺得自己在工作或家庭中沒有任何進展。然而，沒有客觀信息表明功能受損，這將排除適應障礙的診斷。在這一點上，我們將支持對生命階段問題的「V代碼」診斷，甚至是在精神病學評估中很少看到的診斷:「沒有診斷」。

評估——是工作的問題嗎?

我們對D博士系統進行了全面審查，並確認沒有足夠的信息來診斷抑鬱症、焦慮症或其他精神科疾病。她十幾歲的孩子適應能力很好，高中成績也不錯。據報道，她在工作中很受尊敬，表現也很好。我們強烈認同她和她的處境。

D博士承認她是個理想主義者。她開玩笑說，她進入醫學領域是為了「拯救世界」。然而，她對長時間工作感到遺憾，她幾乎沒能參加孩子們的學校活動，她說她簡直不敢相信她的第一個孩子將在一年內畢業。她最近遇到了一些特別有挑戰性的病人，儘管她對他們的護理仍很用心，但她很震驚自己似乎對「解決醫學難題」並不那麼在行。

D博士穿著專業，儀容整潔。她看上去很疲倦，但卻有充分的感染力，詼諧的談話風格，對幽默的反應也很恰當。

應該如何進行治療?

a)開抗抑鬱藥物

b)建議進行認知行為治療(CBT)

c)從家人和朋友那裡收集更多的附屬信息

d)讓她放心，她很好，沒什麼問題

e)探討與意義相關的問題

作者的觀察

如果在沒有診斷的情況下，對一個問題沒有一個確定的「解決方案」，就很難知道下一步該做什麼。我們發現D博士描述的是倦怠，一種人格解體(超然的和不關心的，以把人看作物體的觀點來看)，情緒衰竭和低個人成就導致工作效率下降。DSM-5中沒有把「倦怠」作為一種診斷；然而，如果癥狀發展到影響職業或社會功能的程度，倦怠可能類似於適應障礙。用抗抑鬱藥物治療是不合適的，認知行為療法可能對許多病人有幫助，但沒有證據表明D博士有任何認知扭曲。我們可以確認她沒什麼問題，但我們希望增加治療價值，所以建議和她探討生活和工作中與意義相關的問題。

醫生職業倦怠

職業倦怠是內科醫生中非常普遍的問題，影響了大約一半的精神科醫生。2014年，54.4%的醫生和略低於50%的精神科醫生至少有1種倦怠癥狀。這一比例高於2011年（45.5%的醫生和略多於40%的精神科醫生），這表明隨著醫學的不斷變化，醫生可能會逐漸感受到這種變化的衝擊。前線特徵的科室(家庭醫學、普通內科醫學、急診醫學)倦怠率最高，預防醫學最低。醫生的倦怠會導致現實生活中的職業問題，比如醫療失誤、與同事和病人關係不佳、患者滿意度下降以及醫療事故訴訟等。

儘管工作倦怠對我們的同事來說是一個明顯的問題，但他們很少主動去看醫生。在一項對7197名外科醫生的調查中，86.6%的受訪者認為，「我定期與心理學家/精神病學家會面討論壓力」並不重要。也許在「推銷」我們心理精神科的服務方面，有一些工作要做，以便使我們的同事感到愉快。

描述職業倦怠有兩個有用的模型：

?工作需求-控制(支持)模型表明，當工作需求超過他們所能控制的範圍時，個人會經歷緊張和後續的不良影響，來自領導和同事的社會支持可以緩衝工作壓力的有害影響。

?努力-回報不平衡模型表明，高努力、低回報的職業條件特別有壓力。

這兩種模型都很簡單、直觀，並提供了解決方案。在與醫生同事談論他們的倦怠時，請記住醫生也是人，他們和其他人一樣在實踐健康行為上有困難。作為醫生，我們對自己的時間有很大的要求，這使得我們難以控制自己的飲食、睡眠和運動能力。

當評估醫生同事的倦怠癥狀時，首先要評估三大基本情況：飲食、睡眠和運動。在D博士的案例中，還包括她的日常需求。利用這些需求(即需求控制[-支持]模型)，可能會對她能控制什麼產生新的見解。優先順序對於決定努力的方向是很重要的(例如，努力-回報不平衡模型)。在這一點上，作為一名精神科醫生，我們的技能可以有特別的用處，我們可以探索價值，並將權衡利弊的問題公之於眾。

幫助醫生對抗倦怠的注意事項

• 最基本的：醫生在控制他們的需求時忘記吃飯，睡覺和運動
• 探索價值觀：這決定了努力的方向
• 敢於去想：內在獎勵賦予工作意義
• 設定目標：與理想的職業和生活相關
• 使用支持系統：幫助同事保持責任感和參與度