15 痔瘡門診治療的主要缺點

概要

與住院手術相比，門診手術具有許多優點，並且患者滿意度很高。由於高效率，更快恢復和降低的手術費用，痔瘡病的門診手術現在是健康患者的常見做法。門診手術的成功結果需要適當的患者選擇，有效的術後疼痛控制，患者教育和標準化隨訪;本章將重點關注門診痔瘡手術的考慮因素，並包括可能與門診組織相關的缺點。

1 簡介

門診手術治療旨在優化患者與外科手術相關的經驗並從經濟角度節省醫療成本。在過去的幾十年中，手術和麻醉技術的改進導致可以在日間手術設置中執行的程序的增加並且已經導致從住院治療轉變為門診治療。微創手術方法的引入減少了手術創傷，麻醉概念和疼痛管理的改進顯著擴大了外科手術的類型和複雜性以及可在門診設置中處理的高風險患者的數量。術後期的管理對於成功的門診手術至關重要。需要精心設計的圍手術期鎮痛和瀉藥團。必須考慮患者本人，家庭成員和其他醫療保健專業人員在術後期間處理癥狀和常見併發症的責任，例如噁心，嘔吐，出血和門診手術後的疼痛。質量和患者安全仍然是提供醫療保健的首要目標，絕不應妥協;因此，對於高風險患者的安全性的仔細質量控制和科學證據以及在門診使用日益複雜的外科手術是至關重要的。

2 門診肛腸手術

可以在門診病人的基礎上進行越來越多的手術和治療程序。標準工作組，美國結腸和直腸外科醫生協會，已經制定了門診肛門直腸手術的臨床實踐指南（The Standards Task Force 2003）。據估計，90％的肛腸病例可能有資格進行門診手術（Smith 1986），入院率為2％（Mezei and Chung 1999; Medwell and Friend 1979）。在決定是否可以在門診環境中進行特定的肛門直腸外科手術之前，必須考慮幾個因素。麻醉的風險可以通過ASA身體狀況分類來確定。 ASA分類I和II通常被認為是門診手術的合適候選者。選定的ASA III也可能是合適的候選人。所有麻醉的類型和計劃手術的程度，適當設備的可用性，患者遵循指示的能力，患者家庭與手術中心的距離以及家庭支持安排都需要考慮。

3 痔瘡的外科治療

3.1 各種手術技術的可行性

在許多醫院，痔瘡的手術治療只能作為門診手術，因為手術不需要長時間的住院治療，患者可以在短暫的病假後恢復並重返工作崗位。治療方案的選擇主要取決於痔瘡的類型和嚴重程度;然而，一些外科手術比其他手術更適應門診管理。痔瘡的微創外科手術，如橡皮筋結紮術，注射硬化療法，紅外線凝固術和射頻消融術是明顯的手術，可以在沒有麻醉的情況下在醫生辦公室完成，因為它們很簡單，併發症發生率低（Komborozos）等人，2000）。

傳統的痔切除術已被描述為在日間設置中是可行的。定義為在手術當天無法返回家中的失敗率具有很高的變異性，在2015年Vinson-Bonnet對21項研究的回顧中範圍為0％至61％（Vindson-Bonnet等人，2015）。住院的原因是急性尿瀦留，疼痛控制不足以及術後噁心和嘔吐，非計劃入院的主要原因是與脊髓麻醉相關的急性尿瀦留。手術後30天內的再入院率在0％至7％之間變化。在兩項研究中比較了開放和封閉的程序，兩種技術之間的失敗率沒有差異（Carapeti等，1999; Arroyo等，2004）。

經過固定的圓形痔切除術更適用於日間手術，因為手術效果明顯較差（Kam et al.2011; Cheetham et al.2003）。據報告，計劃外入院率在1.6％至20％之間，再入院率在0％至5％之間（Komborozos等人，2000年）。然而，作為日間病常式序，吻合器痔切除術似乎沒有透熱療法痔瘡切除術的優勢。透熱療法與吻合器固定術的隨機研究顯示，手術當天分別有97％和80％出院。失敗主要是由於麻醉不良事件，如頭暈，噁心或尿瀦留（Karialuoma等，2003）。

多普勒引導的痔動脈結紮術（DGHAL）有或沒有粘液的技術應該特別適合門診實踐，因為與吻合器痔瘡固定相比，DGHAL與術後疼痛顯著相關（Sajid等人，2012）。

失敗率介於0％和15％之間，並且再入院率報告在0％和5％之間（Komborozos等人，2000）。

3.2 痔瘡手術的併發症

痔瘡手術後的術後併發症主要是輕微的，通常可以通過對症治療來解決。術後出血是導致失敗的原因，特別是在吻合器痔瘡和痔切除術後。在縫合痔瘡固定的情況下，通過縫合和特別注意吻合器線進行仔細的手術止血可以防止意外入院或再入院。門診痔瘡手術失敗的主要原因是排尿困難，並且已經證明脊髓麻醉是誘發急性尿瀦留的主要風險因素（Vindson-Bonnet等人，2015）。脊柱麻醉需要根據門診手術的限制進行調整。使用持久的局部麻醉劑與阿片類藥物聯合誘導骶骨阻滯可以抑制正常排尿數小時，並且必須通過膀胱掃描監測術後膀胱功能，並且如果必要，可以在患者出院前進行導管插入術。對於門診痔瘡手術，應促進全身麻醉聯合會陰或陰部阻滯，以避免尿瀦留的高發生率（Jaehwang等，2005）。

術後疼痛是可以承諾門診管理的一個因素;然而，通過精心規劃，適當的外科手術以及手術期間和手術後的疼痛管理，可以減少這種失敗因素。術後疼痛的嚴重程度與手術方式有關。傳統的痔切除術在敏感區域產生開放性傷口，與吻合器痔瘡固定相比，術後即刻疼痛的發生率更高（Laughlan等，2009）。對於吻合器痔切除術，疼痛程度取決於肛門邊緣上方的吻合器線的高度。去除鱗狀上皮導致術後疼痛的強度更大，應該避免（Cheetham等，2003）。

第一次大便運動後的術後疼痛和疼痛是兩種不同的情況。患有痔切除術的患者報告由第一次大便運動引起的疼痛比使用吻合器痔瘡固定術的患者更嚴重（Senagore等人，2004）。這不是針對門診管理的具體情況，但必須告知患者與第一次排便有關的不適，並建議使用瀉藥。

痔瘡手術後的主要術後併發症如出血過多和盆腔敗血症是罕見的，並且通常與患者的免疫能力受損相關。

4 術前，術中和術後的疑慮

成功的門診痔手術取決於正確的患者選擇，仔細的圍手術期護理，有效的術後疼痛控制，患者教育以及精心策劃的隨訪。

在門診手術前進行適當的術前評估和選擇是徹底的患者病史和體格檢查的基礎。應評估患者的功能限制和合併症，並選擇適合這些病症的手術。使用局部麻醉劑如肛周浸潤或肛門阻滯是安全的並且幾乎沒有併發症，並且可以在短時間內開始手術。

在麻醉後恢復室中觀察麻醉恢復，直到患者可以安全地出院並在負責任的成年人的護理下返回家中。使用局部麻醉劑，非甾體類抗炎葯以及在某些情況下口服麻醉劑來實現足夠的術後疼痛控制是很重要的。痔切除術和其他肛腸手術後尿瀦留的發生率相對較高。建議採用限制性靜脈圍手術期輸注以降低風險，特別是在麻醉後（標準特別工作組2003; Vindson-Bonnet等人，2015）。隨訪是門診手術的重要組成部分。使用標準化的術後隨訪說明將幫助患者直接從康復中心出院回家。可以通過術後電話問卷評估手術結果和患者滿意度。

地點。這些患者的缺點是必須將它們運送到附近的醫院進行觀察。當患者接受門診手術治療時，需要在手術當天以及第二天陪伴。為患者提供此護理的家庭成員或朋友可能不知道併發症的重要跡象，因此應提供有關癥狀的具體說明，如果出現問題或問題，應提供電話諮詢。門診手術的另一個缺點是在患者從康復中出院後不久可能發生繼發性出血和劇烈疼痛。然後可能需要無計劃的入院和麻醉來控制出血或疼痛。全身麻醉可能會損害與駕駛相關的精神運動功能和技能;因此，指示門診手術患者術後24小時不要開車。 Chung在一項研究中對此進行了調查，他得出結論，患者在全身麻醉後24小時內可以安全駕駛（Chung et al.2005）。

5 痔瘡門診治療的主要缺點

一般來說，痔瘡門診手術的好處遠遠超過了缺點。但是，門診設置存在一些缺點。

患有先前健康問題或更複雜的醫療問題的患者由於併發症風險增加而不符合其痔瘡的門診治療資格。門診結構並未針對所有類型的緊急情況做好準備。在麻醉期間或手術後罕見的手術併發症或緊急情況下，可能需要轉移到附近的醫院;因此，高風險患者必須在術前進行仔細評估，除了選定病例外，應在醫院進行手術。

大多數門診診所沒有隔夜設施，有些病人可能特別需要在監督下度過第一夜

6 結論

無論外科手術如何，都可以進行日間痔瘡手術。然而，門診患者的管理必須適應手術技術，因為術後療程因此而異。由於缺乏前瞻性，隨機對照研究，與傳統的院內手術相比，不可能指出門診手術後痔手術後的發病率降低。

計劃用於痔手術的患者的門診管理的主要缺點是一些患者不符合門診設置的資格。大多數門診診所沒有隔夜設施，如果出現意外緊急情況，病人必須轉往附近的醫院。接受門診手術的患者需要一個家庭或社交網路，如果患者在康復後出院併發症，可以提供幫助。

7 交叉參考

關於痔瘡門診治療的文獻綜述

痔瘡門診治療的優點和對比

痔瘡門診治療的技術提示和技巧

為什麼以及何時更喜歡門診治療痔瘡

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡