16 痔瘡門診治療文獻綜述

概要

本章重點介紹了根據Goligher分類對痔瘡的門診治療進行的文獻綜述，包括醫療管理，以及最重要的辦公程序，用於癥狀性低度內痔。

有多種選擇可供選擇，選擇基於幾個方面，可能取決於外科醫生的偏好和經驗，設備可用性，患者醫療合併症和患者偏好。生活方式和飲食習慣的糾正是最初的預防措施。對於低級別疾病患者，特別是對於懷孕，免疫功能低下，凝血功能障礙，肝硬化和克羅恩病患者，最初建議採用保守治療方法。口腔和局部治療可區分癥狀性痔瘡的醫療管理;然而，沒有證據表明它們對預防或長期治療痔瘡疾病有益。

非手術治療通常在診室或內窺鏡檢查室中進行，無需麻醉或準備患者，並且它們具有患者在治療後恢復正常活動的優點。這些技術對任何外痔沒有影響，橡皮筋結紮術（RBL）是目前最普遍的門診治療方法。併發症通常較輕，範圍從3％到8％，並且一級和二級痔瘡的條帶效果最好，一次治療後成功率為70-90％。

其他基於診室的手術包括注射硬化療法，在降低出血和疼痛以及紅外光凝固，雙極透熱療法和直流電療方面取得了很大的初步成功。在隨機研究中，所有這些技術的成功率均低於RBL。

1 簡介

在西方社會，有癥狀性痔瘡的患者人數正在增加。癥狀發展的原因是多因素的，包括飲食，腸道特徵以及遺傳影響等行為習慣（Crosland和Jones 1995）。與一般人群相比，癥狀性痔瘡患者的生活質量下降（Riss等，2011）。

為想要治療的人提供多種選擇。然而，內部和脫垂痔瘡之間的區別將影響可選策略。因此，評估痔瘡分類（I-IV級）的標準評分系統仍然是相關的，儘管在臨床實踐中，其他發現可能涉及臨床決策，如大小，出血嚴重程度，對生活質量的影響，尤其是患者的願望（Cataldo et al.2005）。

在本章中，我們將重點關注痔瘡門診治療的文獻綜述，根據Goligher分類，包括低度內痔，可通過保守治療，醫療干預和/或診室程序（如橡膠）輕鬆治療帶結紮和硬化療法（Lohsiriwat 2013）。

2 飲食和生活方式的改變

生活方式和飲食習慣的糾正是首要的預防措施，對於難以疏散的患者，試圖增加糞便的一致性以防止肛門墊的損傷和避免癥狀性痔瘡。纖維補充劑和液體攝入仍然是初始治療的一個組成部分。指南建議每日纖維攝入量（女性為25克/分，男性為38克/天），這很難獲得，因此使用歐車前纖維等填充劑可能是一種可行的選擇（Rakinic和Poola 2014）。關於這方面的研究很少;然而，對7項纖維試驗的綜述顯示，在減少出血和其他痔瘡相關癥狀方面具有一致的益處（Alonso-Coello等，2006a）。這種治療方法的療效仍有待證實，因為腹瀉偶爾會誘發痔瘡的發作。

生活方式的糾正，包括經常運動，睡眠衛生，不含咖啡因的液體，上廁所行為和通便使用，都是有用的措施，但證據不足（Bryant-Waugh et al.2006）。

3 保守治療

對於低級別疾病患者，特別是對於懷孕，免疫功能低下，凝血功能障礙，肝硬化或門脈高壓和克羅恩病患者，建議採用保守治療方法。

有癥狀的痔瘡的醫療管理可以通過口服和局部治療來區分。 口服血管內皮藥物用於治療痔瘡，包括類黃酮（植物提取物）和合成化合物。 這些藥物包括奧施蘆丁、地奧明、橙皮苷、苦參鹼和槲皮素，它們都是羥基自由基的明顯清除劑。 最初用於治療慢性靜脈功能不全的這些藥物其次用於痔瘡，具有增加血管張力，促進毛細血管阻力和淋巴引流以及抗炎作用的功能（Thanapongsathorn和Vajrabukka 1992）。

表1最近關於局部治療痔瘡疾病的一些研究

在一項不是最近的研究中，已經比較了微粉化的黃酮類化合物加上扁桃殼與橡皮筋結紮加扁桃殼治療出血性非痔瘡，並且在隨訪6個月時複發沒有顯著差異，但是微粉化的黃酮類化合物加上扁桃殼最方便地解除了非塌陷痔的出血（Ho et al.2000）。橙皮苷與地奧司明聯合使用尤為受歡迎，並且已在50多個國家銷售，但其機制尚不清楚。 2006年的一項薈萃分析包括14項研究（1514名患者），所有平行組隨機試驗比較黃酮類化合物與安慰劑，結果顯示持續癥狀減少60％，出血，疼痛和瘙癢的風險顯著降低。然而，證據的質量是適中的，並且由於研究的異質性不可能得出確定的效果（Alonso-Coello等人，2006b）。 2012年Cochrane對使用靜脈注射治療痔瘡的綜述顯示，在瘙癢和出血方面有顯著的統計學意義（Perera等，2012）。

目前，美國食品和藥物管理局（FDA）不批准在美國使用微粉化的純化類黃酮部分。

局部藥物可以為急性環境中的不適，疼痛和出血提供短期局部緩解。他們的研究比口服更多，但任何有益效果的證據都是有限的。有幾種配方：乳霜，凝膠，泡沫，擦拭物和栓劑。大多數皮質類固醇激素的研究是在妊娠期進行的，有限的全身吸收和治療主要是對症治療，其中一些副作用，如肛周皮膚變薄和浸漬。沒有前瞻性隨機試驗表明局部製劑可以減少非妊娠患者的出血或脫垂，並且沒有證據表明它們有益於預防或長期治療痔瘡疾病（表1顯示了一些最近的局部治療研究）。

3.1 替代保守治療

有人報告了Sofora Japonica（含有水溶性草藥成分的槐花配方）的替代療法，長期以來一直用於中藥，目前記錄在歐洲藥典中。然而，它對痔瘡的影響需要以更大的樣本量和不同的劑量進行研究（He et al.2016）。

4 基於診室的程序

有幾種技術可用於痔瘡的非手術治療，所有這些技術的目的都是引起痔瘡墊的纖維化，收縮和固定。非手術治療通常在診室或內窺鏡檢查室中進行，無需麻醉或準備患者，並且優點是患者在治療後恢復正常活動。缺乏軀體神經支配使得局部治療內痔對於直腸科醫生來說是最好的。體外受神經支配的外痔不能通過這些方法治療。對於外科醫生不訴諸患者的鎮靜作用，您可以注意到齒狀線下方的無意治療是否會引起疼痛。這些技術包括橡皮筋結紮（RBL），紅外凝固（IRC），雙極透熱療法，激光光凝術，注射硬化療法和冷凍療法。

治療的選擇可能取決於外科醫生的偏好和經驗，設備可用性，患者的醫療合併症和患者偏好（Jacobs 2014）。

4.1 橡皮筋結紮

橡皮筋結紮是治療內痔（一級和二級）和一些其他健康的III級疾病患者的首選方法，如果不是並存直腸粘膜脫垂（Gaj等，2015）。該技術簡單易行，無需麻醉，恢復快速（Forlini等，2009）。

併發症通常很輕微，範圍從3％到8％（El Nakeeb等人，2008）。最常見的併發症是疼痛，出血，外痔血栓形成，尿路困難和血管迷走神經發作。全身感染是一種罕見但嚴重的併發症。對於一級和二級痔瘡，綁紮具有最佳結果，一次治療後成功率為70-90％（Iyer等人，2004）。

2005年Cochrane評價比較RBL與切除痔切除術的結論認為RBL是II級痔瘡的治療選擇，提供與切除痔切除術相似的結果（Shanmugam等，2005）。

RBL的長期研究顯示，1年複發率為3％，2年複發率為9.6％，5年複發率為16.9％（Su等，2011）。

一項義大利隨機對照試驗研究對60名隨訪1年的患者進行了比較痔瘡激光手術（HeLP）與橡皮筋結紮術治療癥狀性痔瘡的門診治療。該研究顯示兩種技術在手術持續時間，術中發病率和患者滿意度方面無顯著差異。在這項研究中，儘管其成本較高且隨訪時間較短，但HeLP手術在解決癥狀和減少痔瘡等級方面優於RBL（Giamundo等，2011）。

最近發表了一項精心設計的多中心，平行組，隨機對照試驗，對370名患者進行了比較RBL和痔動脈結紮術（HAL）治療II-III級痔瘡的療效。在12個月時，HAL的複發率顯著低於RBL（30％對49％，p = 0.001）。在31％的RBL組和15％的HAL組中需要進一步治療。作者得出結論，HAL比單一RBL更有效，但是，如果RBL被認為是涉及重複條帶的治療過程，則程序同樣有效。 HAL顯著更昂貴並且需要麻醉（Brown等人，2016）。

目前，痔瘡門診治療尚無薈萃分析。最後一次是在1997年，對於I級和II級痔瘡，RBL似乎是治療的首選。 RBL被認為是III級脫垂痔瘡的一線治療方法，認識到對於一些癥狀未緩解的患者，手術痔切除術應該是必要的。在治療反應方面，RBL顯示出優於III級痔瘡的硬化療法（MacRae和McLeod 1997）。

4.2 硬化療法

硬化療法是對藥物治療無反應的患者的門診治療。可以建議I級和II級痔瘡。

像RBL一樣，這種技術不需要局部麻醉，通過肛門鏡將硬化劑注入痔瘡。一些作者提出在結腸鏡檢查期間進行內鏡硬化療法（Zhang et al.2015）。已經使用了許多硬化劑，包括乙醇胺，奎寧，高滲鹽溶液，5％苯酚油，硫酸鋁鉀和單寧酸。所有的硬化劑都會導致痔瘡組織壞死，從而導致纖維化並固定在肛管上。重要的是注射到痔瘡組織底部的粘膜下層而不是痔瘡本身。

肛周區域急性炎症，痔血栓形成，急性束縛性痔瘡，既往肛門手術，既往硬化治療，四度直腸前突，裂隙，瘺管，脫垂，其他直腸疾病，結直腸腫瘤，大便失禁，應避免硬化治療，直腸炎，膿腫，克羅恩病或潰瘍性結腸炎。

該技術的成功僅取決於正確的指示。沒有評論和薈萃分析分析硬化療法與其他療法相比的有效性。

存在RCT和回顧性研究，但他們對少數患者進行了評估。

據報道，100％的二度和三度痔患者出血情況有所改善。在幾個系列中，二度和三度痔患者脫垂消失率為93-100％，而隨訪4年時四度痔瘡患者脫垂消失率降至53％（Yano等，2014）。

當將硬化療法與Kunimoto的痔切除術進行比較時，他的研究小組沒有報告1個月隨訪時癥狀複發的統計學差異（Hachiro等，2007）。在治療三度和四度痔瘡時，Yano反而採用不同的結果來比較硬化療法和痔切除術。他的結果表明，痔切除術優於硬化療法。事實上，硬化治療組的無癥狀率為53％，痔切除組為80％，硬化治療組的滿意率為70％，痔切除組的滿意率為88％。

併發症很少見，通常是由於硬化注射的錯位。

不適，出血，疼痛，粘膜潰瘍，里急後重，排尿困難，陽痿是最常見的併發症。在某些情況下，報告了危及生命的併發症，如直腸穿孔（Barwell等，1999），壞死性筋膜炎（Schulte等，2008）和腹部部分綜合征（Miyamoto等，2016）。

4.3 紅外光凝和雙極透熱療法

紅外光凝和雙極透熱療法與RBL相似。作用機製為脫垂痔提供能量固定。所使用的能量凝結組織並使細胞中的水蒸發，導致痔瘡質量的收縮，其將組織固定在痔瘡的頂點。與硬化療法一樣，這些技術也可以通過具有相同優點的內窺鏡使用。

紅外光凝和雙極透熱療法應用於治療一級和二級痔瘡。在這種情況下，與RBL相比，這兩種技術都表現出相同的可行性和有效性。在手術後24小時內，IRC與RBL的疼痛相關性較小（Marques等，2006）。不存在評估長期結果的研究。最近由Kaidar-Person進行的五項前瞻性試驗的薈萃分析評估了862名接受IRC，RBL或硬化療法治療的I級至II級痔瘡患者。雖然橡皮筋結紮顯示出比硬化療法或紅外凝固更長期的療效，但它與術後疼痛的發生率顯著相關。作者得出結論，紅外凝固是治療痔瘡最有利的非手術治療方法（Johanson和Rimm 1992）。在三度和四度痔瘡中，應避免使用IRC和BD;一些研究表明，與RBL（Linares Santiago等，2001; Poen等，2000）相比，紅外光凝術的複發率，疾病持續性和術後肛門疼痛的比例非常高。

併發症很少見，通常很輕微。與硬化療法相比，IRC技術依賴性較小，避免了錯位硬化注射的潛在併發症。

4.4 冷凍療法

冷凍療法的基礎是使用液氮或一氧化二氮從非常低的溫度（70°C和196°C）對組織造成損害，導致組織壞死和破壞（Traynor和Carter 1984）。該過程耗時，並且患者經歷疼痛和難聞的直腸排泄持續5-8天。顯著的併發症包括肛門狹窄，括約肌損傷和大便失禁。這種技術幾乎完全被拋棄了。我們報告了最近的一項墨西哥隨機，前瞻性縱向研究，採用基於冷療的局部應用的Hemor-Rite冷凍治療裝置，可以產生血管收縮，組織缺氧，鎮痛和肌肉鬆弛。作者表明，該裝置在一些研究參數中具有統計學上相似或優於直腸軟膏的作用，如減輕疼痛和出血（Guindic 2014）。需要進一步的研究來獲得醫學證據。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡