經方臨床醫案練習671期

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今日練習

陳某某，男，56歲。患者於十年前，因便秘努責，導致脫肛，勞累即墜，甚至脫出寸余，非送不入。繼之並發痔瘡，經常出血，多方治療不愈。按脈虛細，舌淡，體形贏瘦，膚色蒼白，精神萎頓，腰膝無力，納食獃滯，大便溏滑。

處方：——答案下期公布。

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上期答案：小青龍湯

註：答案非唯一，僅供參考

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上期原醫案

王某，男，31歲。患肢體關節疼痛2年余，曾在當地醫院診斷為「風濕性關節炎」，經中西藥治療，效不明顯，時輕時重，經詳細檢查：診斷為「類風濕性關節炎。」症見雙手腕、手第一指關節、右腳歷骨處腫脹、疼痛，活動受限，遇冷水後加重，二便調，舌淡紅，苔白潤，脈弦細。

此乃痛痹之頑證，著力溫通除濕，以小青龍湯化裁：麻黃6克，生薑15克，赤白芍各15克，細辛10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝15克，羌活12克，獨活12克，附子12克(先煎)，木瓜15克，木防己10克，炙甘草12克，6劑，1日1劑。

服藥後，關節腫脹明顯減輕，繼服16劑，病癒，以後末再複發。

按語

本案為寒氣勝之痛痹，從其舌脈之象，又知有飲邪內停，寒飲搏擊，侵於經絡關節而發痛痹。用小青龍湯在於溫寒化飲，寒去飲化則經脈自通。

當然，本方雖溫散有餘，但祛風通經不足，故加二活、附子、木瓜、防己等以彌小青龍之不足也，終令病癒。可見，小青龍非只月於寒飲咳喘之疾，經過辨證加減，其用廣泛。

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學習經典

《傷寒論》第40條:傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

《傷寒論》第41條:傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治第十二》：病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

《金匱要略?婦人雜病脈證並治第二十二》：婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。

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各家論述

《醫學衷中參西錄》：用麻黃協杏仁以定喘，伍以石膏以退熱，熱退其汗自止也。復加甘草者，取其甘緩之性，能調和麻黃、石膏，使其涼熱之方溶和無間，以相助成功，是以奏效甚捷也。

《傷寒論講義》：麻黃配石膏，清宣肺中鬱熱而定喘。石膏用量多於麻黃一倍，藉以鑒制麻黃辛溫之性而轉為辛涼清熱之用；杏仁宣降肺氣，協同麻黃以治喘；甘草和中緩急，調和諸葯。

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