自然產媽媽都會遇到不可避免的傷？這次正確認識產道裂傷
原標題：自然產媽媽都會遇到不可避免的傷？這次正確認識產道裂傷
採取陰道分娩的產婦，生產時產道發生撕裂傷幾乎是無可避免的狀況，但若能採取積極預防的措施，將有助於降低發生重度裂傷的概率。
本文有好孕媽媽採訪諮詢／台灣林口長庚紀念醫院婦產部主治醫師詹耀龍，版權歸好孕媽媽所有，未經許可不得轉載
「生產時傷口裂到肛門，該怎麼辦？」「有人和我一樣，產道傷口裂到4度嗎？會不會有後遺症？」……這是許多自然產媽媽共同的擔憂。自然分娩是大多數孕媽媽會選擇的生產方式，然而，有什麼方法可以避免在生產過程中產道裂傷的情況發生？4度裂傷為重度裂傷，甚至連肛門都裂開了，還傷及直腸黏膜，若未被及時發現及縫合，可能會造成日後大便失禁的後遺症，不免令孕媽媽們聞之色變。
裂傷傷及肛門情況很普遍
在婦產科服務資歷超過10餘年，台灣林口長庚紀念醫院婦產部主治醫師詹耀龍表示，其實自然產產婦在生產過程中，產道發生裂傷的情形非常普遍，產道裂傷依傷口的深度可分為1～4度，但裂傷深度並不等同於疼痛指數，換句話說，四度裂傷不一定比三度裂傷來得痛，而且產道裂傷裂到肛門的情況其實也很常見，約有10%自然產產婦會發生裂到肛門的4度裂傷。
為什麼自然產會造成產道裂傷？這是由於足月胎兒的頭圍大約是33～35cm，而產婦陰道開口的範圍大約為5～8cm，即便在生產時，陰道能往外延展到最大程度，但要讓產道能完好無傷的把胎兒娩出幾乎是不可能的任務。所以，自然產過程中，為了讓胎兒順利娩出，產道裂傷可說是自然產媽媽無可避免的傷。
高齡產婦易發生重度裂傷
哪些孕婦是發生產道裂傷的高風險群？詹耀龍醫師表示，產婦的骨盆大小、胎頭大小、生產胎次等因素，都會影響裂傷的程度。通常第一胎產婦裂傷傷及肛門或直腸的機率較高，東方人普遍骨盆腔較狹小、高齡產婦因為會陰組織彈性較差，分娩時造成深度裂傷的機率較高。此外，生產時用力方式錯誤或急產，產程進展得太快，都可能會讓產道傷口像炸開般，形成不規則的重度裂傷。
產道裂傷依傷口深度可分為1～4度：
1度裂傷：為輕度裂傷，僅傷及表皮，不需縫合即可自行恢復，通常生產胎次越多，發生重度裂傷的機會越低。
2度裂傷：中度裂傷，傷口深度達皮下軟組織或肌肉，但未傷及肛門括約肌。
3度裂傷：重度裂傷，傷口深度達肛門，肛門括約肌斷裂。
4度裂傷：重度裂傷，肛門括約肌以及直腸黏膜皆發生裂傷。
切開會陰可讓傷口較規則
理論上，重度裂傷讓人感覺問題很嚴重。但詹耀龍醫師表示，產婦疼痛的感受多半和裂傷的方式有關，不規則的裂傷傷口，會提高醫師縫合的難度，並增加感染的風險，產婦也會感覺比較不舒服。因此，為了降低傷口裂傷方式不規則的狀況，接生醫師會根據臨床經驗判斷，採取會陰切開術做為預防措施。
然而，有些產婦對會陰切開術抱有負面看法，認為這是一種醫療過度介入的行為。對此，詹耀龍醫師不置可否，他說，適當的醫療介入其實是為了降低生產風險，就像開車必須系安全帶的道理一樣，是一種必要的預防措施。而剪開會陰的做法的確能讓產道傷口比較規則好縫合，且有助於縮短產程，讓產婦比較好生。
詹耀龍醫師語重心長的說：「與其執著於該不該剪開會陰，不如早點生，年輕產婦產道組織彈性較佳，隨著產婦年齡增長，產道的延展性會變差，分娩時造成3度或4度裂傷的機率就比較高。」
未及時發現及修補會形成瘺管
此外，詹耀龍醫師指出，從婦產科醫師的角度來看，未被發現的產道裂傷，才是真正的難題所在。「有些皮下傷口從表面上看不出來，以至於醫師未能及時發現。例如肛門裂傷有破洞但卻沒有立刻修補，就可能會形成瘺管， 肛門瘺管如引起感染髮炎，必須治療感染後再以手術處理。萬一形成瘺管有可能需要好幾次的手術才能完全處理，但若能及時發現裂傷並立即修補，只要當下修補好通常不會有後遺症。」
不過，詹耀龍醫師表示，產道裂傷傷口未及時發現而形成瘺管的情形並不多見，而且現今產程大幅縮短，因產程過長壓迫組織導致缺血形成瘺管的狀況也已大幅減少，孕媽媽們無須過於擔憂。
降低裂傷程度的兩種方式
除了在生產時採取會陰切開術之外，詹耀龍醫師建議孕媽媽（尤其是初產婦和高齡產婦），在懷孕後期還可以透過凱格爾運動或會陰按摩，讓會陰組織的延展性變好，並學習正確用力的方式，配合陣痛的節奏，讓胎兒慢慢娩出，都能降低裂傷的程度。
會陰按摩
由於裂傷多發生在會陰的下半段，建議孕媽媽們從懷孕後期開始，可以用手指每天按摩會陰部，讓會陰組織的延展性變好。
經產婦不一定需要切開會陰
會陰切開的方式有橫切式和直切式，而不同的切開方式各有所長。直切式與傷口裂開的方向相同，所以比較容易縫合，但若傷口裂傷的範圍超過剪開的範圍，超過的範圍其傷口仍然是不規則的，而且因為切開方式和裂傷方向相同，反而可能會提高裂到肛門的機會。此外，橫切可避開裂傷到肛門和直腸的狀況，但因為肌肉纖維斷面不同，比較不容易縫合。
至於生產當下會採取橫切或直切？詹耀龍醫師指出，通常第一胎產婦經醫師分析裂傷深度可能會裂到肛門或直腸的個案，會建議橫切式，但若是經產婦，則多數會採取直切或不一定需要切開會陰。
信息取得相對容易的新時代孕媽媽，容易將焦點放在會陰切開術和產道裂傷的程度上，但其實，產道裂傷只要及時發現並縫合止血，並不會留下任何後遺症。「會陰部的血液循環很好，不太容易發生感染，只有極少數的個案可能因為組織傷害太大、細菌量太高，或是產後衛生習慣不佳，以致傷口發生感染。因此，產後如有發燒、會陰有腫痛癢、傷口有膿瘍等現象就要儘速回診。」詹耀龍醫師進一步說明。
預防產後陰道鬆弛
所謂凱格爾運動，指的是提肛收縮的重複動作，除了能增加會陰部組織的彈性，亦能幫助強化骨盆底部的肌力，預防產後陰道鬆弛所引發的漏尿現象。如何讓骨盆底肌肉能收放自如，是孕媽媽練習的重點。
由於孕媽媽可能不了解該如何收縮和放鬆骨盆底肌肉，建議第1次練習時，可以在如廁解尿時開始，解尿解一半時先憋住，憋尿時就會使用到骨盆底部的肌肉，放鬆此部位肌肉就可繼續解尿。掌握訓練的部位及使力的技巧之後，就可以隨時隨地練習，先練習收縮5秒後再放鬆，每次重複做10下，每天進行4次，並持之以恆練習。
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