足踝手術新技術 9-1：跟腱手術

骨外顯微

1.1 介紹

跟腱手術的主要目的是恢復腓腸肌 - 跟腱複合體的機制儘可能接近其生理，未受傷的狀態。在我多年的經驗中，大而開放的方法表現出很高的併發症，導致儘管做出了最大的努力，但未能實現這一目標。由於軟組織層和跟腱循環導致的高併發症率使我轉向內窺鏡手術的範式轉變。這也使得有可能在有既往手術史或疤痕和質量差的軟組織層的患者中進行大手術而不會出現併發症。原則上，跟腱手術至少應該允許功能康復。作者還認為在術後早期開始跖屈的輕微運動範圍非常重要。這允許更好地控制腓腸肌/比目魚肌複合體並防止肌腱的早期前粘連，這經常導致再次破裂。根據作者的經驗，使用生物佐劑（富含血小板的血漿） - 也是術後 - 和術中使用纖維蛋白膠來增加成纖維細胞的轉移已成為整體治療概念的重要組成部分。

1.2 一般說明

手術設置

使用止血帶是可選的。麻醉的類型基於患者的意願;然而，應該注意的是，對於肥胖患者而言，在區域麻醉下俯卧位可能非常困難。對於患有阻塞性肺病的患者，可以在側卧位進行手術。

定位和圍手術期管理標準俯卧位用於對下肢的腓神經進行墊定位。腿稍微伸出手術台的末端，非手術腿略微下降。如果存在毛髮，則剃除手術區域。第三代頭孢菌素用於術前抗生素預防。通過在誘導時注射低分子量肝素開始術前血栓形成預防。目的是在沒有創傷性方法的情況下對跟腱殘端進行微創修復。

適應症

患者不希望接受保守治療的所有跟腱斷裂或外科醫生認為保守治療不可取或不可行。適應症還包括跖屈時動態超聲檢查中的不完全肌腱並置以及持續使用皮質類固醇和免疫抑制的患者（保守治療後再生能力差）。

禁忌

在超聲波上沒有肌腱並伴有固定瘢痕組織的破裂的慢性破裂（在這些情況下，使用雙翻轉皮瓣技術）。被忽視或未癒合的跟腱斷裂後的大缺陷。

具體的患者信息

在Vario-Stabil治療鞋中繼續治療。重要的是足部保持跖屈（即使在洗腳時）並避免對跟腱施加任何壓力以使肌腱癒合而不會出現併發症。在疼痛消退後，治療鞋中允許完全承重。鞋子停產後，康復計劃開始。競爭 - 肌腱的水平穩定性和相應的肌肉表現最早將在5-6個月。肌肉萎縮完全恢復需要大約9-12個月。

善後

將填充良好的術後石膏夾板應用於踝關節的背側或足底（該夾板也可用作夜間夾板）。 術後第2天安裝Vario-Stabil鞋。此時還進行短期的物理治療，進行一到兩次步態訓練（見第7章第10章中的康復方案）。 諸如雙氯芬酸，布洛芬或類似物質的NSAID使用3-5天。 在早期階段，腿經常升高並且鞋可以間歇地鬆開，因為可能發生腫脹。 7-10天後取出縫合線。

1.3 急性破裂

圖.1.1 近端肌腱內側和外側的切口切口以及在可觸及凹槽位置探查腓腸神經並在跟腱跟骨插入正上方的縱向切口

圖. 1.2 探查用於識別腓腸神經的筋膜上的平面的殘端。用2.7或3.5 mm關節鏡觀察腓腸神經的內窺鏡。 內窺鏡輔助修復近端和外側肌腱

圖. 1.3 從內側向外側拉動1.3 mm PDS縫線，同時避開神經，用小型Hohmann牽開器保護神經

技術

圖. 1.4 縫線從側向和近側拉入撕裂區域。 然後將其拉入插入區域並遠側和側向遠離撕裂。 縫合線穿過插入撕裂區域並返回到內側近端肌腱

圖. 1.5 外圍縫合線與單個外科醫生的結紮在一起。 將腳踝移動到輕微的背屈中以拉緊肌腱內的縫合線。 然後繫上三個結，並將結埋在皮下組織中。 用皮膚縫線封閉刺傷切口並用布比卡因滲透

圖. 1.6 如果存在比目魚肌撕裂的MRI證據，也可通過小切口切開探查。 除了外周縫合之外，還使用具有馬蹄足踝的Krackow針腳

圖. 1.7 具有特殊特徵的Vario-Stabil鞋：穩定的背側皮瓣，高跟鞋墊（總共2厘米）和長靴的側向穩定

1.3.2 經皮縫合修復（雙結技術）

適應症

跟腱嚴重退行性改變（老年患者，MRI檢查結果）。對年輕患者（運動員）進行更積極的後續護理。

技術

雙結技術是從遠端開始的。刺入切口與用於簡單技術的切口相同，只是它們長2-3毫米，以使縫合線能夠向遠端雙重錨定。套索環技術用於將纖維帶從內側向外側直接拉近跟骨結節。然後將纖維帶向近側拉回以創建更穩定的錨點。使用縫線穿引器通過中央刺切口將側向縫合線穿過內側肌腱。用內側縫線重複這一過程。然後通過橫向近側刺切口將橫向縫合線拉過肌腱，並在內側拉動內側縫合線。兩條纖維帶縫線均被拉緊以拉緊遠端縫線。橫向縫合線在內側拉出並用雙結牢固張緊。然後在保護腓腸神經的同時向近側和側向拉動一根縫線，然後將其向內側帶回並綁紮三次。傷口以分層方式閉合，並在刺穿切口部位注射局部麻醉劑。

1.3 ? 急性破裂

圖. 1.8 遠端內側和外側刺傷切口（1厘米長）平行於跟腱。 使用套索循環技術插入纖維帶。 在撕裂水平處進行另外的內側切口

圖. 1.9 使用套索環技術將纖維帶從內側向近側/近側拉回

圖. 1.10 使用套索環技術將外側纖維帶向內側和近側拉回

圖. 1.11 使用套索環技術將兩條纖維帶縫線從切口水平的內側切口拉出。 近端刺傷切口在腱膜的內側和側面進行

圖. 1.12 使用套索環技術將內側和外側纖維帶向近側拉出

圖. 1.13 使用套索環技術在內側拉動外側縫合線，並在跖屈時將一個簡單的結與腳綁在一起，縮短撕裂的肌腱

圖. 1.14 將縫合線橫向拉回，然後再用套管環技術再次穿過，接近前一個結並捆綁三次

復原

雙結技術允許更加激進的術後過程，立即從治療鞋100°到120°屈曲。

1.3.3 花邊技術（Segesser技術）

適應症

跟腱撕裂伴跟腱斷裂（常見於高水平運動員）。 這是一項非常複雜，困難的技術，只能由經驗豐富的人員執行

外科醫生由於廣泛的軟組織手術和軟組織併發症的風險。

禁忌

軟組織問題（擦傷等）。 跟腱斷裂沒有比目魚肌撕裂（相對）。

定位

圖. 1.15 跟腱內側切口，有時在近端方向略微橫向延伸

圖. 1.16 在運動員的肌腱的長段上注意到跟腱的撕裂。 比目魚肌也被撕裂而沒有連續到遠端殘端

圖. 1.17 修復遠端阿基里斯殘端的比目魚肌

善後

石膏澆鑄7-10天，直到軟組織癒合並穩定。 隨後放置在Vario-Stabil鞋中。否則，與每皮膚技術相同。

技術

圖. 1.18 各個肌腱束用小夾子固定，而大束用縫合線固定。 不同長度的束編織在一起。 應該注意的是，遠端殘端的束總是短得多

圖. 1.19 a不同長度的束與遠端和側向拉動的內側近端纖維編織在一起。 這恢復了肌腱的自然扭曲。 束以縫合線間斷（4-0 PDS）縫合。 為了加強修復，可以將跖肌腱展開以覆蓋肌腱修復並創建自然滑動表面。 b使用蕾絲技術恢復肌腱的解剖張力

1.4 裂開

適應症

動態超聲檢查持續性分析。 老破裂與萎縮修復組織和最小的物體缺陷。

禁忌

大物體缺陷; 慢性破裂。

圖. 1.20 皮膚內側切開肌腱; 解剖筋膜

圖. 1.21 當解剖筋膜和腹膜時，應該小心保護腓腸神經，因為可能會形成早期瘢痕

定位

技術

善後

圖. 1.22 a趾1近端腓腸肌 - 比目魚肌複合體的內側和側面操作。 b使用Ellis夾具向遠端拉動動的近端殘端以閉合腔

圖. 1.23 使用與急性修復相同的技術經皮放置外周縫合（纖維帶或1.3mm PDS縫合線）

1.5 縮短伸展跟腱的腱切斷術

圖. 1.24 在恢復肌腱張力的同時張緊，縫合和繫緊縫合線。 然後使用圓形Krackow技術（3-0或4-0 PDS）縫合肌腱末端

圖. 1.25 關閉時，腓腸神經應再次受到保護。 如果可能，應關閉腹膜（4-0 PDS）。 然後關閉筋膜和皮下層。 如果獲得徹底的止血，則不需要引流

1.5 縮短伸展跟腱的腱切斷術

適應症

與健康側相比，跟腱可見伸長（背屈增加），臨床癥狀明顯，功能下降。 手術只應考慮到實質性的力量損失和伴隨的功能喪失。 如果患者僅具有最小程度地降低的強度，則由於先前存在的小腿萎縮經常持續，縮短腱切斷術可能無法保證功能改善。

禁忌

功能強度損失最小。先天性結締組織鬆弛。 廣泛的軟組織變化，軟組織併發症的風險很高。

技術

圖. 1.26 肌腱1可視化，肌腱中心距離為5-7厘米

圖. 1.27 肌腱在背屈中張緊。 然後遠端殘端向近側移動以通過足底彎曲足部來縮短肌腱

圖. 1.28 進行斜切斷術。 這應該事先用標記物繪製，腳部處於輕微背屈，肌腱處於張力狀態

1.5 縮短伸展跟腱的腱切斷術

圖. 1.29 然後再次操作腓腸肌 - 比目魚肌複合體，因為肌腱在向近端移動後通常是粘附的

圖. 1.30 通過彎曲膝蓋和足底彎曲腳來放鬆腓腸肌複合體，以獲得足夠的縮短

圖. 1.31 採用Bunnell技術錨固縫線，2-0 PDS或0.7 mm PDS縫線固定肌腱縮短部位; 跖屈屈曲

圖. 1.32 續

1個Krackow針腳可以進一步穩定和塑造肌腱。 針腳從內側到外側延伸並完全環繞腱切斷部位，切除近端和遠端肌腱5mm。 垂直中央腱切斷術用＃11手術刀製成。 使用小型Langenbeck牽開器向近端和遠端拉動皮膚以完成切口。 踝關節是足底屈曲的，並且在縮短肌腱的同時放置外圍縫合。 腱切斷術的每個水平肢體用2-0Vicryl縫合。 注射生長因子（ACP）

圖. 1.33 可視化完成的內側/外側和近端縫合線修復肌腱。 插入Redon引流管。 用2-0 PDS封閉筋膜和皮下組織，然後皮膚縫合

圖. 1.34 a-c Z-成形術; 微創內鏡輔助手術：內側近端和外側遠端10 mm切口。 內鏡下腱裂（避免腓腸神經）。 近端和遠端橫向腱切斷術。

1.6 ? 跟腱附著點病變（Midportion）

善後

在高度跖屈（30°）下鑄造治療1-2周，直至傷口癒合。在此之後，在Vario-Stabil治療鞋中進行治療，直到術後第8周，然後在正常鞋中進行1厘米的鞋跟提升3個月。鍛煉計劃包括肌腱滑動練習，跖屈的緩和加強以及從中性到低級背屈的足部位置的仔細矯正。上述跟腱斷裂後的後續護理標準也適用於該手術。

1.6.1 開放技術

適應症

跟腱疼痛，對功能受限的保守治療有抵抗力。如果跟腱嚴重增厚並且疼痛持續3-6個月，則保守治療無法完全緩解癥狀。即使癥狀消退，這些患者也會繼續出現反覆發作的跟腱問題。因此，在這些情況下表明了手術治療。

禁忌

一般禁忌症，如嚴重的糖尿病（有嚴重軟組織併發症的風險）。

技術

圖. 1.35 在跟腱可觸及的增厚區域的下邊緣處的皮膚切口。 皮下組織和筋膜被分開

圖. 1.36 沿跟腱切除至跟腱中間，然後筋膜被分開

圖. 1.37 跟腱

檢查1個肌腱。 通常存在黃色變色，黃色變色和血管向內生長，觸診時結實。 跟腱縱向分開。 在手術之前，應該獲得MRI以定位軸向平面（內側或外側）的變性。 縱向切口放置在該位置

圖. 1.38 解剖出所有退行性出現的結構。 拇指和食指之間的肌腱觸診可有助於感覺到在宏觀檢查中不明顯出現病理的組織的堅硬區域

圖. 1.39 必須進行徹底的清創術。 如果肌腱過度減弱，則必須進行增強手術（如跖肌腱）。 任何看似宏觀正常的小塊堅硬組織都穿有ChondroPick或微裂縫錐以刺激再生

圖. 1.40 將肌腱的前部縫合，然後縫合後部。 運行3-0 PDS縫合線與Krackow技術一起使用

圖. 1.41 筋膜閉合

1使用Krackow技術進行4-0 PDS縫合。使用跑步的3-0 PDS縫合線將筋膜和皮下組織封閉在內側。皮膚是閉著的

3-0Prolene。止血帶鬆開後，如果出血仍然存在，可以插入Redon引流管（10 Fr）。如果肌腱修復穩定，則僅使用軟彈性壓縮敷料

善後

將後短腿夾板放置在輕微的跖屈中7天以允許軟組織休息。此後，部分負重（15公斤），持續10-14天。然後將患者置於治療鞋中，甚至在增強後（例如跖肌腱）。放置的Redon引流管在術後第一天被移除。術後第一天，踝關節的運動範圍隨著淋巴引流按摩開始，以改善肌腱滑動。主要目標是減輕疼痛和腫脹以及恢復踝關節的活動性。隨後沿著整個屈肌鏈引入跟腱拉伸。游泳和騎自行車用於加強。術後第12-14天沒有慢跑。

1.6.2 內窺鏡技術

適應症

跟腱中段疼痛增厚。應該嘗試保守治療至少3-6個月，這取決於跟腱十年的退行性變化。在跟骨插入近端2-8厘米的中間部分可觸及增厚。通過執行單腿腳趾支架的能力，可以將腱膜病變與慢性破裂區分開來。對於睾丸內變性的內窺鏡治療，應該獲得具有標準序列的MRI。

禁忌

周邊血管疾病;否則，如果外科醫生有足夠的經驗，所有中段肌腱病都可以通過內窺鏡治療。如果病理更嚴重（慢性破裂），必須使用其他技術。

手術設置

對於中腱肌病的治療，需要標準的關節鏡儀器（4.0 mm）。用Esmarch放血後，止血帶會膨脹。最初使用3.8毫米剃鬚刀。憑藉額外的經驗，可以使用5毫米刀（更具侵略性）。除了鉤狀電烙術和纖維蛋白膠（Tissucol 5ml）之外，還使用逆行切割手術刀（ENT器械）來形成縱向 - 切口。術中應用富含血小板的血漿（如果使用ACP，則需要離心機和雙筒注射器）。將短腿石膏夾板或類似的預成形夾板施加在輕微的馬蹄形位置（接近中性）。

定位和圍手術期管理

跟腱上的所有內窺鏡手術均在俯卧位進行。腿稍微懸掛在桌子的邊緣上。對側腿稍微降低。為了使後足進入垂直位置，在對側骨盆下面放置一個小楔子。腿和腳放在中立位置。腿部也可以用特殊的彈性墊（「駱駝」墊）穩定。在降低的對側腿上必須避免對腓神經，腓腸神經和足部造成壓力損傷。根據作者的經驗，建議在大腿處充氣至300 mmHg的止血帶。全身麻醉是優選的，因為當患者有意識時，持續較長時間的手術在俯卧位可能是不舒服的。第三代頭孢菌素用於抗生素預防。根據患者的個體特徵進行調整。四肢止血帶以無菌方式懸掛在大腿止血帶上，並用Esmarch放血。這些是跟腱上所有內窺鏡手術的標準原則。

技術

圖為1.42,1.43,1.44,1.45,1.46和1.47。在插入的近側進行內側切口，以便可以插入內窺鏡。在從肌腱到腱膜的過渡處進行額外的刺穿切口。皮下軟組織在肌腱後部用蚊夾夾住。解剖應嚴格限於10-don，以便為內窺鏡檢查創造空間。它不應該在前面太深，以避免損傷視網膜和神經血管束。從近端和遠端進行後部和前部操作。關節鏡塔位於患者的對側。正常的關節鏡組使用4.0 mm關節鏡和3.8或5.0 mm鈍性刀。入口套管針插入肌腱的近端和內側，而不向前或向前前進。插入關節鏡。然後將剃鬚刀插入並進行三角測量，將剃鬚刀直接插入手術區域。 30°相機略微向前傾斜。

圖. 1.42 a，b定位與所有跟腱手術相同。 刺傷切口位於跟腱的近端和遠端內側。 遠端切口必須靠近跟骨插入

圖. 1.43 用蚊式鉗皮下後層。 肌腱向前操作，直接停留在跟腱上

圖. 1.44 a，b將關節鏡插入近端，將刀從遠端插入近端。 跟骨外翻使其更容易遠端操作。 相機和刀是三角形的。 然後剃去跟腱並完全切除皮下組織中的血管向內生長區域

圖. 1.45 a，b通過完全剃除前脂肪組織清除跟腱，直到肌腱被解剖。 然後將腹膜向前和向後清除

圖. 1.46 逆行切割手術刀插入退行性區域（見MRI），肌腱縱向分開

圖. 1.47 在關節鏡下觀察注射富含血小板的血漿（ACP）

1.7? 慢性破裂

跟腱可視化，前部血管向內生長，新生血管組織和神經用剃刀逐步切除。這是在肌腱的遠端部分開始的，並以小步驟小心地前進。然後插入關節鏡

遠端 - 剃刀向近端插入。由於位於遠側外側區域的腓動脈的外周分支，必須小心地進行肌腱側面切除。腓腸神經位於後方，而不是前方，也應該受到保護。因此，在肌腱的外側背側必須避免對腓腸神經的損傷。整個肌腱逐漸被解剖，將相機從內側切換到外側。然後，由於肌腱體積的退化性增加而「處於壓力下」的腹膜，然後用剃刀完全切除。

根據MRI結果，將一個小的逆行切割手術刀插入退行性組織，然後剃除。任何明顯的退行性組織（黃色變性，血管向內生長等）都是完全清創的。

然而，肌腱經常表現出很少的宏觀變化。使用電烙鉤可以徹底止血。插入Redon引流管。在此之後，在可視化下將生長因子（ACP）注射到退行性區域的肌腱中（圖1.47）。然後關閉門戶網站。使用無菌敷料和石膏夾板。不使用局部麻醉來避免損害生長因子的影響。

善後

患者在中立位置的石膏夾板中保持1天。在此之後，更換敷料並立即開始鍛煉。部分負重（15kg）保持14天以使腫脹減少。進行淋巴排毒按摩。踝關節的練習和屈肌鏈的伸展是由物理治療師獨立開始的。 14天後，用舒緩的鞋子承受負重。經常在樓梯上伸展和小腿抬高，以使小腿肌肉偏心伸展。水慢跑3-4個月（肌腱必須自行重組）。之後，可以啟動針對特定運動的訓練。

適應症和診斷

慢性破裂的特徵在於肌腱的高度增寬和增厚，有時直徑大於16-20mm。在中間部分經常發現睾丸內裂開和高度增厚和退化的區域。患者在推脫時會感到力量不足。在體格檢查中，湯普森測試通常是正常的，但是不再可能用力將單腿小腿抬高到最大跖屈。伴有慢性破裂，功能量限制 - 可以從嘗試小腿抬高到完全缺乏力量而沒有抬起腳跟時略微抬高腳跟的能力變化。除了強度降低外，患者還會感到所有保守治療難以控制的疼痛。在體格檢查中，與對側相比背屈增加是一個重要發現;這有時是5°或更多。 MRI將顯示嚴重的退行性高信號，有時在T2序列上有液體收集。

禁忌

該技術不適用於必須用肌腱轉移處理的大量缺損。在重建肌腱之前，必須先清除低度感染並徹底清除。在嚴重的外周血管疾病的情況下，適應症應該是高度保守的並且不使用止血帶。

手術設置

慢性破裂的設置與中部肌腱病的清創術相同（7 Sect.1.6）。如果存在高度粘連，可以使用3.2毫米的咬合器以及標準的重型剪刀，以更容易和安全地解剖皮膚的後粘連，同時保護腓腸神經和外周血管向內生長。慢性破裂也需要纖維蛋白膠（Tissucol0.5ml）和術中注射富含血小板的血漿。對於ACP（「自體條件血漿」），需要適當的離心機和雙筒注射器。

定位

患者的定位如7 Sect.1.6.2圖1.48,1.49,1.50和1.51。門廊是按照中部肌腱病變的描述製作的（7 Sect.1.6）。如前所述，使用通過內側入口的蚊式鉗在後面和前面產生空間。然後插入關節鏡。用剃刀切除前新生血管組織和神經向內生長組織，並觀察肌腱。如在MRI成像中所指出的，在腹膜透明清除術後此時可以看到具有嚴重血腫區域和退行性撕裂的實質性缺陷。這些必須完全清除，而不用擔心肌腱的無力。這自然會導致明顯的弱點，並有破裂的風險。隨著肌腱額外拉伸和延長，除了保護肌腱完全破裂外，必須在清創後縮短肌腱。這可以使用纖維帶使用經皮周邊縫合（單結或雙結技術，取決於肌腱的殘餘穩定性）來完成;使用與急性破裂相同的技術（7 Sect.1.3）。

圖. 1.48 腱內的清創。 在切除腹膜後（見下文），通常注意到血管向內生長和黃色變性退行性組織的退行性部分破裂。 這必須徹底切除

圖. 1.49 縮短周邊針跡。 跟腱通常是細長的，因此外周縫線應放置在20°的跖屈中。 不應切除孤立的肌腱節段

圖. 1.50 在關節鏡可視化下注射ACP用於生物增強。 在移除所有流體之後，在肌腱的整個退化部分中和周圍進行注射

圖. 1.51 整個清創區域用纖維蛋白膠密封，以在關節鏡可視化下「纖維化」肌腱。不應切除孤立的肌腱節段;相反，它們應該被添加到肌腱結構中。用提升裂解任何前粘連。然後將足踝彎曲（100-120°）以確保沒有可能導致再次破裂的中央瘢痕組織

1.7? 慢性破裂

為了抵消肌腱的伸長，縫合線在最大的跖屈中被束縛以縮短肌腱。如果退行性肌腱的任何孤立區域仍然存在，則可能再次需要輕度清創。然後將ACP（生長因子）注射到退行性區域。然後使用0.5ml纖維蛋白膠（Tissucol）將缺損「密封」。使組織乾燥並用鉤式電烙器獲得徹底的止血。插入8毫米Redon引流管並關閉皮膚。將踝關節置於其內，放置後部或前部石膏模型。

善後

石膏夾板2天。在此之後，開始進行輕柔的運動練習，從中等到最大的跖屈。這將防止肌腱粘連並允許早期肌腱滑動（圖1.52）。採用纖維帶的「應力旁路」手術將確保手術中肌腱部分的完整性。 Vario-Stabil鞋用於額外保護跟腱。從鞋中進行淋巴排毒按摩和獨立的輕柔跖屈運動，以保持肌腱滑動並提供治療的衝動。同時，在14天，4周和6周後，將ACP（生長因子）注射到肌腱和腹膜周圍（「瘀傷」）。

圖. 1.52 術後鍛煉：輕度跖屈以防止前瘢痕組織，這可能增加再次破裂的風險

Vario Stabil治療鞋允許承受負重。腳跟抬起應至少使用6周，以便在縮短的位置進行癒合，因為肌腱略微伸長。 6周後，進行超聲檢查。如果注意到良好的再生組織，則可以在坐姿，雙腿站立姿勢和抵抗力的情況下開始物理治療和加強（僅在跖屈中！）。這輔以本體感受和協調訓練。如果患者不確定，可以在沒有後支撐的Vario Stabil靴中花費額外的2周。這將允許患者從身體和心理上斷開靴子。

1.7.1 雙翻轉皮瓣技術

適應症

物質缺陷高達約5厘米或缺陷無法在沒有張力的情況下使用開放的外圍針跡和肌腱斷端的直接修復而關閉。

禁忌

原發性跟腱斷裂（由於軟組織受損導致併發症發生率較高）。

技術

圖見 1.53, 1.54 , 1.55, 1.56, 1.57, 1.58, 1.59, 1.60, 1.61, 1.62, 1.63, and 1.64.

善後

小腿石膏夾板，部分負重（15公斤），預防血栓形成，直到傷口癒合良好。 之後，在Vario Stabil鞋中進行後續處理。 完全負重可以插入肌腱連接處。 通常存在不穩定的萎縮性瘢痕組織缺陷

圖. 1.53 來自跟骨的內側切口

圖. 1.54 不穩定的組織在其遠端方向分離。 進行腓腸肌 - 比目魚肌複合體的數字化和劇烈操作，直到肌肉處於適當長度的張力下

圖. 1.55 用手術刀解剖寬度約1厘米的皮瓣和腱膜的長度，並使用Ellis夾向遠端拉動

1.7 慢性破裂

圖. 1.56 皮瓣摺疊應偏移1厘米。 否則，在褶皺部位肌腱體積將大大增加，並且閉合可能是困難的

圖. 1.57 使用穩定的Krackow技術將皮瓣縫合到近端肌腱斷端。 縫合線從遠端到近端和後遠端再次沿著瓣的整個長度延伸

圖. 1.58 然後將近端和遠端殘端保持在跖屈的張力下。 使用Krackow技術在最大張力下將第一個翼片縫合到遠端殘端

圖. 1.59 第二

1個皮瓣，先前被縫到近端殘端的遠端，現在被拉過遠端肌腱斷端並用Krackow縫線固定

圖. 1.60 「管狀化」，在肌腱的後部和前部運行Krackow針。 這導致圓形肌腱結構

圖. 1.61 跟腱雙翻天皮瓣重建的插圖

1.7 慢性破裂

圖. 1.62 To improve tendon gliding, the plantaris tendon is detached distally

圖. 1.63 使用兩個小鑷子和一個小提升在Roux牽開器上展開跖肌腱

圖. 1.64 用4-0縫線進行跖肌腱增強以覆蓋先前縫合的區域以實現良好的肌腱滑動。插入Redon引流管。筋膜和皮下層用運行的2-0 PDS縫線封閉。皮膚縫合或縫合

受到疼痛的限制，但可以立即開始

1一旦傷口癒合。如果使用Vario Stabil鞋，可以進行協調和等長運動（簡短演示後的獨立運動計劃）。

用鞋完成治療後（8-9周取決於軟組織癒合），踝關節逐漸從其中取出。

應逐漸重新定位踝關節以避免再次破裂，並應避免強力背屈，以防止新生兒的塑性變形，這可能導致肌腱變薄和伸長。一旦癒合完成，前2個月應重點加強短足屈肌和三頭肌肌力。如果背屈僅受到最低限度的限制，則在物理治療3-4個月後應達到完整的運動範圍。

1.7.2屈肌拇趾長肌轉移

適應症

大缺損大於5厘米。由於先前的感染，切除跟腱後的搶救手術。手術只能在清創術後完全癒合後立即進行手術，並在其中進行踝關節固定。在極端情況下，外固定器可以在位置放置4周。肌腱轉移將顯著降低拇長屈肌的強度，從而大大降低大腳趾（「腳趾離開」）。因此，應在活躍的年輕患者中仔細考慮該手術的適應症。它在技術上很容易並且通常足以通過內側入路將肌腱收集到遠端內踝。對於跟腱的許多破裂和缺損，在可能的情況下用局部組織修復優選用屈肌腱長肌移位來增強。

定位

健康的腿可以稍微外展並降低以便於進入內側中足的屈肌腱的滑輪部位。大大小小的腳趾分別被遮蓋（粘性懸垂），用於術中測試拇長屈肌。

技術

圖見1.65,1.66,1.67,1.68,1.69,1.70,1.71,1.72,1.73和1.74。

善後

類似於雙翻領皮瓣技術，踝關節用石膏固定在馬蹄足中14天。 在此之後，在Vario - Stabil鞋中使用8-10周。 逐漸增加部分體重 - 在第4周後開始。

圖. 1.65 觸診脛骨前肌和脛骨後肌腱。 從舟骨到內側楔形切口形成切口

圖. 1.66 解剖被帶到亨利節點，同時收回外展肌和保護足底內側神經

圖. 1.67 屈肌腱長肌腱是固定的。 肌腱首先用兩根縫線進行測試和張緊，然後在中心分離

圖. 1.68 拉出屈肌腱長肌腱並將其放入潮濕的海綿中

圖. 1.69 拆除

1解剖近端腓腸肌 - 比目魚肌複合體操作時與正常肌腱交界處的不穩定瘢痕組織

圖. 1.70 使用Pulvertaft技術在遠端殘端中創建隧道並將屈肌腱長肌腱拉入遠端殘端的最穩定部分。 首先用Krackow技術縫合屈肌腱長肌腱

圖. 1.71 屈肌腱通過Overhold夾拉過近端殘端。 遠端肌腱斷端進一步與屈肌腱張緊

圖. 1.72 新肌腱張緊，腳的最大跖屈和隆起的支撐

圖. 1.73 在最大張力下，在近端肌腱斷端處縫合具有內側和外側Krackow縫線的屈肌腱長肌腱。 然後將肌腱斷端的引線縫合在一起

圖. 1.74 在屈肌腱肌腱增強周圍運行Krackow針。 Krackow針中包含缺損區域中的任何瘢痕組織

1.8 半腱肌肌腱

1轉移組織缺陷和跟腱感染（內窺鏡）

1.8.1組織缺損

適應症

在存在組織缺陷的任何情況下，可以指示用半腱肌腱移植物重建跟腱。它在具有嚴重瘢痕組織和縮回的軟組織的組織中特別有用，因為軟組織可以隨著流入的水壓而膨脹。

禁忌

一般禁忌症包括閉塞性動脈疾病。嚴重限制活動性是一種相對禁忌症。

手術設置

如果存在組織缺陷，則將用於半腱肌腱移植物收穫的腿準備到大腿，並使用止血帶。用標準肌腱剝離器（與用於前十字韌帶重建的相同）收穫肌腱。然後使用Krackow技術在手術台上製備移植物。此時去除肌纖維。

關節鏡設置與所有內窺鏡手術相同，並使用相同的器械：4.0 mm關節鏡，5.0 mm剃鬚刀。如果存在高度瘢痕組織，應仔細進行肌腱外側的解剖。這也可以在關節鏡可視化下使用剪刀直截了當地解剖。

定位

外科醫生應確保在腘窩中容易觸及半腱肌，並且止血帶遠近足以允許半腱肌腱容易後剝離。

技術

圖1.75和1.76。

放血後，內窺鏡手術的門戶在肌腱的近端方向內側做。通過使用半腱肌腱，門靜脈更接近於腱膜。切口後來應擴大到2-3厘米縫合半腱肌腱。在內側門的水平處進行側向 - 刺入切口。輔助門架可任選地放置在缺損水平的內側，並且可以在第二肌腱瓣的腱膜附近的縫合線的側面形成另外的近端門。必須小心進行解剖以避免傷害腓腸神經。對於PDS縫合，在肌腱的最遠端方向進行內側和外側刺穿切口，有時甚至是經骨切開。

對於具有組織缺陷和不穩定瘢痕組織的慢性破裂，首先清除缺損區域。 解剖破裂部位並去除瘢痕組織以獲得對解剖結構的理解。

圖. 1.75 內側和外側（警告：腓腸神經）端的清創和腱裂。 遠端腱骨，使其可以自由移動

1.8? 半腱肌肌腱轉移組織缺損和感染

圖. 1.76 近端腱裂。 b非常小心地溶解肌肉組織。必須再次操作近端腓腸肌 - 比目魚肌 - 跟腱複合體

為了恢復功能性腓腸肌 - 比目魚肌 - 跟腱複合體，遠端和近端肌腱斷端的動員是至關重要的。在近端方面，如果缺陷已經存在很長時間，則通常會對肌腱進行前粘連。必須從遠端和近端內窺鏡動員腓腸肌 - 比目魚肌 - 跟腱複合體。

必須非常小心地進行內側夾層，以避免損傷脛動脈或其分支。脛骨平台。在此之後，肌腱以與十字韌帶手術相同的方式張緊，並使用Krackow技術在兩側用FiberWire縫合。

肌腱收穫

圖1.77,1.78和1.79。

在操作之後，將半腱肌顯示為皮膚切口，其恰好位於腘窩附近的可觸及的半腱肌腱的內側。用一個Overhold夾鉗抓住肌腱。剪刀用於向近端和遠端解剖。插入肌腱剝離器（與用於十字韌帶手術的相同）並且向近側剝離肌腱。用Overhold夾重新抓住肌腱並向遠端剝離。這可能是一些 - 在內側插入更困難

圖. 1.77 2-3個長的皮膚切口靠近腘窩，與半腱肌腱平行

圖. 1.78 解剖肌腱和插入肌腱剝離器

圖. 1.79 就像十字韌帶手術一樣，肌腱首先在肌腱連接處分離。然後遠端肌腱脫落，這有時在鵝足上更加困難。此時膝蓋彎曲

外圍增強針（Fibertape）

1為了確保移植物的穩定癒合，首先將纖維帶從內側移位到外側。鑽孔隧道不應放置在前方太遠，以避免改變插入的生物力學。然後將纖維帶拉入肌腱轉移部位附近的腱膜。然後將縫合線與足相連。

半腱肌轉移

圖1.80和1.81。

遠端肌腱斷端用Ellis夾持，並在內側和側面靠近跟骨移動，為肌腱移植物提供空間。使用Ellis夾鉗將肌腱移植物從內側向外側拉動。然後使用錐子將移植物橫向拉過腱膜（從內側到外側向後到內側）。在足底屈曲時，足部牢固地張緊移植物，並在腱膜處用FiberWire（2-0）縫合肌腱。在修復的遠端部分放置另外的針腳，其中半腱肌穿過跟腱殘端，以用作撕裂針腳。切除任何突出的肌腱。重建的肌腱在關節鏡下可視化。 ACP主要注射在肌腱轉移的遠端和近端區域。端關閉，並應用石膏夾板。

善後

石膏夾板2天。 然後 - 正如慢性破裂（7 Sect.1.7）一樣，在馬蹄足中進行脛骨屈曲運動。 在第2,4和6周注射生長因子（ACP）。 Vario-Stabil鞋穿著6周，就像治療慢性破裂一樣（圖1.82）。

圖. 1.80 矢狀面觀：操作腓腸肌 - 比目魚肌複合體後完全重建肌腱。 可以根據遠端肌腱斷端的質量進行經頭擴張。 足部最大跖屈時進行纖維帶增強。 然後用半腱肌腱轉移重建跟腱

圖. 1.81 後視圖：用半腱肌轉移重建

圖. 1.82 Vario Stabil鞋的功能性後護理。腳跟提升和後塑料支架用於將腳保持在跖屈。在切口癒合後，允許在鞋中承受負重。 ACP在第2,4和6周注射

1.8? 半腱肌肌腱轉移組織缺陷和感染

1.8.2 感染

跟腱感染是跟腱手術後最嚴重的併發症。大部分肌腱經常被切除，因為這是治療感染的唯一選擇，因為該區域的血液循環不良。這經常導致多次手術，皮膚上有大的切口和嚴重的瘢痕組織形成。通常需要通過整形手術皮瓣。自2011年以來，採用內窺鏡技術治療已經成為一種全新的方法。在感染的情況下，用小旋轉剃鬚刀在內窺鏡下逐漸完全去除肌腱。用20升液體進行大量沖洗可以以顯著改善的方式治療感染。由於微創內窺鏡技術，皮膚不會受損。切除完成後，放置含抗生素的海綿。然後仔細監測癒合過程。如果通過施用抗生素以正常方式清除感染，則半周肌腱轉移通常可在2-4周後如上所述進行。在肌腱轉移之前，再次完全灌洗整個傷口，並用小旋轉刀片除去任何殘留的組織。自2011年以來，該技術已在每種情況下導致感染的癒合和清除。隨後重建跟腱複合體已允許恢復適度的運動能力。

適應症

對於感染，只有在皮膚完全完整（沒有瘺管等）並且沒有大面積完全皮膚壞死的情況下，才能進行內鏡 - 輔助肌腱轉移治療。

禁忌

需要整形覆蓋的大皮膚缺損。稍後可以在皮膚覆蓋到位後進行半腱肌重建。軟組織缺損的開放性，腐爛性損傷需要開放式清創。在此之後應始終進行皮瓣移植。原則與感染的開放治療相同。

手術設置

這與半腱肌腱轉移的設置完全相同。但是，對於感染，必須首先進行廣泛的清創術。門靜脈可以放置在瘺管的遠端。外科醫生應注意不要在前面損傷神經血管束，特別是如果支持帶被侵犯的話。腓腸神經和小腓動脈應橫向保護。儀器：5.0毫米剃鬚刀和4.0毫米關節鏡。小蚊式夾可用於去除縫合材料。如果傳染性生物易感，也可以放置Genta-Coll抗生素海綿。

定位

技術

端與具有組織缺陷的重建相同。但是，如果存在瘺管，只要它不在潛在的內側或外側門靜脈部位就應該切除。剃刀用於向近端和遠端移除壞死肌腱組織，根據肌腱斷端進行根治性完全切除。樹樁被動員起來。對於活動性感染，如果生物體易感，則在手術結束時插入慶大黴素海綿。放置一個Redon引流管。門靜脈網站和切除的瘺管（如果存在）將關閉。應使用至少15-20升乳酸林格溶液進行灌洗。如果看到任何其他壞死組織，應切除，直至清創完成（圖1.83）。

一周後，進行第二次灌洗程序。 根據感染，實驗室值，傷口的外觀和抗生素敏感性，肌腱轉移可以在1-2周內進行。 在第二次手術時，進行另外的廣泛清創術。 如果看起來感染的組織沒有充分清創，則進行另外的完全清創。 然後如上所述在另外的2周間隔後進行半腱肌轉移。

圖. 1.83 後路和前路清創，同時保持前部支持帶並橫向保護腓腸神經。 從根本上切除所有壞死組織。 用乳酸林格溶液進行大量灌溉

1.9 Haglund外生骨疣和插入性肌腱病

適應症

在至少6個月的物理治療運動，屈肌肌肉鏈拉伸以及可能的ACP注射和衝擊波治療後，切除跟骨結節突出與跟腱插入性肌腱病變並且通常伴有滑囊炎。

禁忌

對於嚴重的循環障礙或相關禁忌症，如心臟病或嚴重的糖尿病，應延長保守治療的時間間隔，不應積極進行手術。

手術設置

正常的關節鏡組（4 mm）用於跟腱的關節鏡手術以及直的骨鑿，用於平滑面向肌腱的切除表面的遠端方面的動力銼和用於清創的5.0剃刀。 通過微創端移除Haglund外生骨疣。 完成清創術，並使用直至遠端插入部位的電源銼平滑切除部位。 然後進行臨時皮膚閉合，接著對跟腱進行額外的內窺鏡清創術直至中間部分。 在肌腱的前部，清創術被帶到比目魚肌的下部。

定位

技術

圖為1.84,1.85,1.86,1.87,1.88和1.89。

圖. 1.84 進入Kager三角區和跟腱的側門。 Haglund外標有＃1針

圖. 1.85 使用小型Hohmann和Langenbeck牽開器可視化Haglund外。 用＃10骨鑿移除外生骨疣，直到跟腱遠端插入

圖. 1.86 切除部位用銼刀或銼刀進行平滑處理，特別是在內側

1.9? HaglundExostosis和插入性肌腱病變

圖. 1.87 觸診跟腱肌腱變性的堅硬纖維區域並用針標記。 這些堅硬的退行性組織區域也可以用＃11手術刀除去

圖. 1.88 用隨後的內窺鏡手術通過臨時縫合部分閉合側切口

圖. 1.89 用鋒利的剃刀清創退行性肌腱。這有時會延伸到中部區域的近端

骨切除完成後，通過側門檢查內側以尋找殘留骨。在跟骨的外側和內側骨膜處用球電烙術進行去神經支配。在手術的這個小開口部分期間，觸診跟腱以獲得堅固的瘢痕組織。如果存在，用＃11手術刀取出組織直至遇到軟組織結構。為了促進這一點，肌腱通過一個小的三叉耙保持外翻。然後用外部縫合線將傷口在2cm切口的中心閉合。然後將關節鏡插入內側。這裡使用＃11手術刀創建第二個端。跟腱的交界區域再次通過關節鏡進行廣泛清創，直至插入部位。

相機從後部聚焦在肌腱上，整個清創區域的整個跟腱再次平滑。由於前部粘連通常存在於中部肌腱病變的部位，因此通過內側和外側入口在4-5cm或甚至6cm的長度上進行額外的前血管，向內生長組織和前骨膜的清創術。遠端肌腱插入再次用各種器械徹底清除。

將膠原海綿放置在跟骨截骨和切除部位以實現快速止血。任何出血都是用電烙術凝固的。縫合筋膜和皮下層。沿跟腱橫向插入Redon引流管（8 mm），以避免損傷腓腸神經。

在分層傷口閉合後，將生長因子（ACP）注射到清創區域並進入截骨部位以實現快速止血。使用膠原海綿和跟骨插入周圍的生長因子的早期止血將有助於避免在切除部位形成長期水腫。

對於Haglund外生骨疣和插入性肌腱病，疼痛會擴散到骨骼中，機械性梗阻是由跟骨引起的。 使用骨鑿通過微創切口（2cm）去除該突出部以獲得骨的最佳切除。 這也可以通過內窺鏡進行，但這需要更多時間並導致隨後的骨化。 正因為如此，只有內窺鏡

圖. 1.90 在仰卧或在樓梯上時，將屈肌鏈條拉伸到牆壁上。臀部彎曲90°，膝蓋完全伸展，腳踝彎曲90°

技術似乎不再合適。在切除骨後，隨後的程序通過內窺鏡進行。可以使用關節鏡提供的放大率以最佳方式去除肌腱變性區域。中間部分肌腱病通常也存在，在這種情況下，進行跟腱的前清創術（新血管形成和神經向內生長組織）以及腹膜的清創術。

善後

部分負重14天，運動範圍和物理治療程序（圖1.90）。 14天後，負重進展到足夠，運動活動可以通過騎自行車和水慢跑逐步推進。生長因子（ACP）也被注入該區域三次，以加速肌腱的癒合和重塑過程。

1.10關節鏡下跟骨成形術

適應症

這僅適用於小的Haglund外生骨疣，其存在嚴重的滑囊炎和跟腱插入的最小退行性變化（通常是高水平的跑步者）。

禁忌

對於伴有嚴重滑囊炎和嚴重退行性插入變化（鈣化等）的大型Haglund外生骨疣，應進行開放性切除和清創術。

具體的患者信息

儘管微創手術可以迅速導致疼痛減輕，但是應該小心地進行通過關節的承重。

手術設置

如果需要，可以在止血帶下進行手術。麻醉的類型可由患者決定。然而，應該注意的是，肥胖患者對於局部麻醉的俯卧位可能非常困難。對於患有阻塞性肺病的患者，可以在橫向位置進行手術。手術的原則是Haglund外生殖器和前跟腱囊的微創切除術，沒有創傷性開放切口。由於骨切除後可能形成血腫，應使用止血海綿和Redon引流管（10 Fr）。

定位和圍手術期管理

使用標準俯卧位。下肢在腓神經處填充。腳懸掛在手術台的邊緣，非手術腿略微下降。如果在手術區域中存在毛髮，則該區域被剃毛。術前抗生素預防用第三代頭孢菌素提供。圍手術期血栓形成預防在誘導時提供低分子量肝素注射。

技術

圖為1.91,1.92,1.93,3.94和1.95

善後

腿抬高了。 在術後第2天，在膝蓋彎曲的情況下進行踝關節伸展運動以放鬆腓腸肌複合體。 雙氯芬酸或其他NSAID（如布洛芬）處方2-3周。 部分承重（15 kg）持續7-10天。 在早期階段，腿部應經常抬高，因為腫脹可能發生。 7-10天後縫合線被移除。

1.10?關節鏡下跟骨成形術

圖. 1.91 用於切除HaGund外生骨疣的端。在跟腱插入內側和外側跟腱的上方，入口5毫米。跟骨結節應觸診。

圖. 1.92 用剃刀切除法氏囊。 應切除Haglund外生骨疣，直至結節順利下降至跟腱插入。 還需要移除任何內側或外側骨贅，這可以使用5mm骨鑿進行。 跟腱的釋放也是必要的，有時伴有橫向跟腱纖維的去神經支配

圖. 1.93 用剃刀切除囊後，可以看到跟骨。清創術沿著HAGLUND外生骨疣進行，直到跟腱插入。針可以在手術開始時經皮插入，以監測切除組織的數量。切除後，檢查透視。

圖. 1.94 切除。 外科醫生應特別注意將保護罩轉向跟腱。 毛刺用於Haglund外生骨疣部位，切除4-5 mm骨骼。 使用電銼進行隨後的切除，直到切除最佳

圖. 1.95 跟腱的清創術。 首先，用剃刀切除任何宏觀變化區域。 然後用探針觸診肌腱。

如果需要，可以在關節鏡可視化下進行針對軟骨病的針刺

參考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery

骨外顯微