以退為進的病例討論

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呂錚 骨科康復師呂錚

受傷手術——拄拐助行——脫拐活動——活動自如。人生就應該是充滿儀式感的，腿腳受了傷，不按照這樣的步驟怎麼能夠恢復？在這個過程中，脫拐絕對算是一個標誌性的時刻，在絕大多數患者甚至醫生眼中，沒有什麼比「能夠脫拐」更加能夠有資格成為康復的標誌了。

是這樣嗎？呂大夫可不一定這麼認為......

先講一個具有代表意義的病例：患者壯年男士，既往體健，因意外導致下肢股骨遠端、脛骨近端多發骨折，累及膝關節。傷後行股骨，脛骨鋼板內固定術，並於術後在當地醫院功能訓練半年余。由於損傷嚴重，手術複雜，關節活動性受限明顯，訓練進展困難，到我處治療時，膝關節屈伸功能只有主動0°——30°——60°，被動也僅有0°——20°——70°，股骨內髁附近大面積骨化灶形成，周圍皮膚溫度整體升高，活動時自感特別僵硬且伴隨疼痛。

對於這樣一個複雜的病例如何展開治療？我又做了進一步的觀察與評估：患者髕骨尚具有一定水平的髕股關節活動性，按照多數患者的規律來說，關節活動度應該還是有一定空間的，為什麼他的傷情這樣頑固呢？通過對步態的觀察，患者由於沉痾未愈，臀部肌肉萎縮，又伸膝不力，行走時髖關節內收內旋，膝關節屈曲。在步態周期中，患肢無法正常完成支撐動作。

在解剖結構中，內側副韌帶（MCL）是制約膝關節過度外翻及旋轉的重要結構。在充分伸膝位，同前交叉韌帶（ACL）一起發揮最大作用。膝關節不能充分伸直，交叉韌帶的參與度降低，在每一個步態周期中，當患肢進入支撐期時，膝關節內側裝置都會因髖關節的異常姿態及自身的伸膝障礙，在體重的壓迫下承受一個額外的張力。長此以往，即便排除暴力的關節鬆動治療過程，日常活動都會對關節內側裝置造成強刺激，而這種刺激，很有可能就是導致骨化出現和進一步加重的元兇之一。有這樣的不利因素存在，功能訓練寸步難行也是可以解釋的了。

如何面對？在所有治療開始之前，我開具的第一個處方就是——重新使用雙拐助行。what？這豈不是開倒車，走回頭路嗎？好不容易脫了拐，這又用回來，難道這康復是遙遙無期了！別急，好不好看療效。用拐以後，患肢承重有了堅強助手，步態有了立竿見影的改善，膝關節外翻應力大大減少，膝關節內側裝置的炎症反應隨之緩解。患者主觀反應在關節鬆動治療中膝內側疼痛感顯著下降，關節活動趨於靈活，日常體驗趨於輕鬆自如，作為康復師的我，也感到在實施手法治療時，患者狀態明顯回暖。

看來，這樣一個小小的舉措真的產生了很大的成果。看似開倒車的一個建議，實際上推動了康復的進程，以此類推，是否用拐真心不是衡量下肢功能優劣的標誌。再進一步推理，任何治療手段，治療處方都必須指向最終的目的地——功能康復。為了這個目標，大可以「不擇手段」。畢竟，大家更多會關注事情的結局，只要能夠儘快走出傷病的陰霾，誰會真心在意過程中的種種窘困之處。

欲取之必先予之，以退為進的原則在康復工作中大有可為。讓工作充滿了戰略與智慧，不亦樂乎！

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