「真傳一刻」第198期：李辛-中醫危急證的幾類氣機格局分析
講者簡介
李辛，中醫師，心身醫學碩士。師承國家級名老中醫宋祚民先生。現任上海自道精舍、浙江天景生公益基金會顧問、瑞士自然醫學工作者協會（ASCA SWISS）繼續教育培訓講師，法國藍之樹學會顧問。
著有：
《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（瑞士，2013）
《兒童健康講記：一個中醫眼中的兒童健康、心理與教育》（立品圖書，2015）
《經典中醫啟蒙: 一個中醫眼中的生命、健康與生活》（立品圖書，2018）
中醫家推薦
面對危急重症，能妙手回春、立起沉痾是每一位醫生的願望，但如李辛老師所言，危重症留給醫生的時間空間很緊迫，病人資源也不夠，為醫者不可不慎。李老師通過具體案例，描述了中醫危急證的幾類氣機格局，提綱挈領地強調了診斷及治療中需要注意的要點，比附形象，說理透徹，能在中醫思維及臨證中給人以啟發。
■ 溫馨提示：本文約10868字，閱讀大概需40分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。
▽ 講稿實錄 ▽
各位朋友、同道老師，早上好，我今天講的題目是《中醫危急證的幾類氣機格局分析》。我本人不是在急診科工作，只是在臨床工作當中，經常會碰到一些危重症，今天我想把比較有意思的一些案例跟大家進行分享，把一些體會跟大家做個交流。
危重症治療難在哪裡？
不管危重症還是慢性病，大病還是小病，乃至內外婦兒，其實中醫診治只有一個原則，就是辨證論治。所以作為危重症，在治療上跟一般的病有什麼區別呢？在本質上其實沒有太大的區別。只是因為病情和病人的體質到了這個狀態，給予醫生可以施展的空間有限，而病人生存的時間也有限。空間和時間有限的根本原因，是因為或者他的真氣還要耗竭，或者是邪氣已經佔據了主導的趨勢，而且病人人體的資源，包括氣脈、內部的環境，可以供給中醫生調控的機會不多了。
由於這個時候，人體非常的脆弱，就像是薯片搭起來的一個人體，它很脆，而且很危險，所以這個度也非常難把握。在這個時候的治療，跟我們平時治療常見病、慢性病唯一不同的，就是說在於把握病情發展的勢和選擇不同的治療方法，如何切入當下的病情，以及把握好我們用針、用藥的度是非常重要的。因為這個時候我們如果錯一步或者錯兩步，可能病人就沒有太多的空間和餘地再讓我們做下去了。不像一般的病，我們哪怕錯了，其實還有機會。所以危重症難，也就是難在這裡。
案例分享一
下面我就進入一個具體的案例。這個是我在2007年的時候一個同事的祖母，她當時是91歲，在上海一所醫院裡邊的ICU住了一個禮拜。最開始是因為感冒，慢慢的有咳嗽，家裡就有點著急，送到醫院開始輸液。在這個過程當中，體質越來越差，慢慢也不能飲食了，身體水腫，然後開始監護。西醫的診斷就比較多了，比如說有發熱、咳嗽、感染、水腫、腎功能問題、貧血，包括發現有心腎衰竭。
實際上一個91歲的老人，她即使沒有病，我們去醫院檢查，其實也會有很多診斷的。在中醫眼中，這個時候很多是標和本的問題，這是我們要考慮的第一個問題。因為標本不僅僅決定了我們診斷的思路和治療的大方向，也決定了我們最後用藥用針的度。剛才談到，對於這種危重症，病人的空間和時間是比較緊迫的，機會不多。
我經常會看到，面對危重症，病人有很多癥狀，如果一個醫生採取的是面面俱到的方式，或者可能他所學的內容跟他的臨床還沒有一個很好的結合，當面對這種危重症的時候，他腦袋裡有大量碎片化的知識，比如說什麼化痰效果好，什麼降溫效果好，什麼能夠強心，什麼能夠利尿......這些點對點的思路，如果用在針灸的選穴和中藥的配伍當中，是非常影響療效的。
就這位老人，在中醫來看是一個比較簡單的問題，因為她是典型的心腎陽虛，先給她用口服附子理中丸和桂附地黃丸。兩天之後，她的體溫就下來了。接著又給她開了一個附子理中丸加減的方子，用了小劑量的麻黃和更多的桂枝、茯苓這一類。後來一周之後就出院了，抗生素什麼就都停了。
這種案例我治過很多，包括這位老太太在後來的三年當中，也會不定期地去住院，基本上都是用這個方法治療。這裡面需要講的就是扶陽葯的用法。對於這種危重症，尤其是心腎衰的話，扶陽葯確實是需要考慮的。如果用針灸的話，比如說灸關元、氣海、神闕、命門、腎俞，這是必須的。然後再隨證引一下膀胱經，或者是陽明胃經，或者是膽經，或者是腎經在腳上的穴位，來幫助流通。
關於扶陽葯的做法，有幾個問題要注意。第一點，要首先確定這個人的身體或者他的氣機格局是陽虛，不管是心腎還是脾腎，或者是腎陽。第二點，相對來說，他是純虛無邪的，或者說雖然有邪，但是沒有佔主導，這個邪我指的是任何毒或者是瘀。一般來說，如果這個病人到了危急狀態，但是毒瘀還處在一個比較主導的位置，或者說邪正相爭還比較有一定壓力的時候，我們就要慎用大劑量的扶陽葯，在後面的一些案例當中，我還會跟大家分析。
案例分享二
第二個案例是我的一個好朋友的外婆，從今年6、7月份開始，給她調治了有兩個月。這個老太太每年的春天都會有感冒或者是老慢支的複發，基本上不嚴重的話，她問到我，我都會建議吃附子理中丸和參苓白朮散，一般都能過去。
剛才第一個病例說的91歲老太太，是身體稍微偏豐厚一點的，而這一位是偏清瘦一點。在中醫的望診當中，望神色形態，這個形其實是很重要的一點，就像一個容器，一般來說形比較厚的人容易儲存一些東西，至少會儲存水和痰濕，而形體比較干或者比較瘦薄的人，儲存的容量就會比較少。所以第一位水腫又有心腎衰竭的這樣一個案例，我用的是純粹的以扶陽為主的思路，第二位因為她本身是身體比較瘦薄的，如果從辨證來說是陰陽兩虛，既有陽虛，又有精血不足，所以在用藥的時候，可能純粹用陽葯不太合適。這個時候我們要考慮到，尤其是不能太過用純陽純發散的葯。
這個老太太當時調理了一兩周已經很好了，但是後來她跟家人出去遊玩的時候，有兩次淋到雨，就嚴重地感染了肺炎。很嚴重，醫院最後給她下病危通知，而且拒絕治療，讓她回家。這個過程發生了兩次，每次都是調的差不多了，又淋一次雨，然後又倒下，倒下之後就處在一個中西醫協作治療的階段，到最後西醫就建議她回家，中醫來給她治療。後來西醫的診斷是心衰、腎衰，肺部有細菌和真菌多種混合性的感染，還有貧血和肝膽的問題，其實整個已經失調了。
她還是屬於陽虛，但是身體也是屬於精血不足的，所以在治療過程中，除了補陽氣以外，還要補陰。在整體的治療過程當中，是以附子理中丸加小劑量的像蓮子、白朮、山藥，還有仙靈脾、巴戟天、五味子這些陰葯。在這種危重症的治療上，要注意不要追求大劑量，因為我們大學都學過，氣行則血行，一個陰陽兩虛、陽氣衰微的人，如果我們用太多的陰葯或者說味道比較厚、質地比較重的葯，這種厚重的葯是無法由一個微弱的氣機來運轉的，這是在用藥上需要注意的。
知常達變
下面就這兩個案例，講一下關於中醫邪正辨析的問題。
現在有一個大家經常討論的問題，就是當已經發現有感染或者說真菌感染的時候，在中醫來說是不是有邪氣？或者痰算不算邪氣？因為到了中末期，肯定會有痰，而且多半會有肺部、泌尿系的這些感染，或者是腸道的菌群失調，這些在中醫來看，算不算有邪？它決定了我們最終要不要用這些清熱化濕或者化痰的藥物，而這些藥物一般來說都是屬於偏苦偏寒，跟人體的陽氣是相反的方向。在我的經驗來看，中醫所說的邪，或者說這些濕、熱、毒，跟我們現在檢查方法檢查出的這些痰或者是病毒、細菌、真菌，不是同一個邏輯概念，這些病菌、真菌和病毒，我認為是屬於象，屬於現象；而中醫所說的濕、熱、毒，其實是在體質上，這一點要分清楚。
這裡面其實回到了我經常在思考的一個問題，在這裡跟大家交流，希望有興趣的醫生朋友也可以提提你們的看法。在中醫診斷和辨證的時候，我們的重心到底是什麼？在《黃帝內經》裡面說的是——「知常達變」。我們說變的是氣機，那麼這個氣機是哪裡來的呢？是由人的體質和神智決定的。而每個人的體質本身因為五運六氣有它先天的格局，又因為後天的飲食、生活習慣，加上疾病的發生史等，便會形成當下這一個格局。也就是說，當我們說有濕、有熱、有毒，它可以是一個人體質本身具備的，或者是因為他生了病之後，這些濕、熱、毒長期停留在他的身體里，形成了身體整個氣機運轉的一部分，就像我們的房間，有的人房間會臟一點，甚至會有些臭味，但是這種已經形成在體質內。
參與我們日常三焦氣機運轉的這種濕、熱、毒，跟我們看到一個中末期的病人有真菌、細菌或者病毒感染產生的這些感染性的癥狀是不一樣的，而且一般來講，如果簡單地把有痰的瀦留，或者有水的瀦留，或者有真菌、病毒這種菌群失調的複雜性感染，都認為是濕、熱、毒，然後開始用清熱的葯、化痰的葯，或者用針對性的針刺的這些方法，可能會出現標本邪正混淆的一個誤區。
案例分享三
下面我再講一個案例。這位是72歲的老太太，是2010年看的，她的女兒是我的學生，跟我學中醫。當時她是突然發現有白血病，我建議最好不要去做化療，因為她是屬於身體極乾淨，但是精血不足的一個人。一般這樣的體質去做化療，很快都會倒下。但是為了求安心，她還是去化療了。化療之後，身體就垮掉了，一個月的時間，她不能吃東西，就住在醫院裡邊，而且當時出現了嚴重的肺部、腸道和陰道各種細菌和真菌的感染，還有綠膿桿菌，醫院也是下病危，不再做化療，建議她出院，然後她就來看我的門診。
當時我看她身體非常之通透，而且感覺神還在那裡，我就問她是怎麼支撐過來的？一個月都不吃東西，但是神又那麼清楚。她說，我當時也不想住院，但是挨不過家裡面小孩子，太擔心了。她說我這一個月就是觀想自己融入這個天空。後來她給我看了一些資料，她以前上過報紙，而且是研究人體科學的，最近幾年還跟清華大學和中科院有合作的研究項目，她等於能夠直接從我們的自然界中吸取空氣中的精氣，所以就這麼支撐起來了。
這個案例是我見過的最乾淨的一個病人，雖然她有多種的感染，在肺部、腸道和陰道，但是她的身體其實是非常之乾淨的，只是因為她身體太虛弱了，所以外在的這些病毒細菌就乘虛而入。
我給她治療了三個月，在第一個月的時候，就已經把這些真菌所有的感染，全部都消除了。她每周就推著輪椅來找我看一次，這個病人其實是比較好治的，從思路上就是補氣血，補營養，稍微用一些茯苓、車前草這樣的藥物就可以，不需要用那些苦寒的葯，也不需要用那些專門的像白果、枇杷葉、紫苑這一類化痰的葯。只要真氣一轉，我們常說的，「一氣流行，無所不至」。當真氣能夠運轉，當人體的氣機能夠運轉到85%的時候，人體自然就把要處理的問題都處理掉了。醫生不是說要超越在人體之外去解決問題，作為一個中醫，他所做的所有努力都是基於這個機體本身的氣機和神機的格局，是幫助這個機體的氣機，更快的、更有效率的來解決這些病理問題，僅此而已。所以醫生是不能越位的，也不能想當然，他必須站在病人的基礎上量力而行。
但是這個老太太三個月之後，所有的癥狀都好了，血項也正常了，還是死掉了。這一點她也不意外，我也不意外。因為她本身是屬於身體極乾淨，但是沒有什麼儲存，經過化療和一系列的這種抗白血病的治療，再加上一個月沒有吃東西，她本身的元氣耗光了，最後還是走了。
但這也是給我們一個啟示，即使是有這些嚴重的感染，如果他的體質沒有濕、熱、毒的話，我們是不需要特意去用這些清濕熱或者活血化瘀的葯，培補元氣是非常重要的一點，而且不要浪費。
案例分享四
下面再講一個案例，她是一位85歲的癱瘓了好幾年的一位老太太，也是屬於所謂的心腎衰竭，然後水腫。她中風躺了好幾年了，基本上沒有治療，她女兒就是西醫，所以一般的護理在家裡面就完成了。後來找我是因為她長期卧床，屁股上長了一個褥瘡，而這個褥瘡越來越大，最後像拳頭一樣大，但是它不癒合。她的女兒就用西醫的方法，每天用生理鹽水給她沖洗一下，然後蓋上紗布，但是這個沒有肉芽組織，而且有滲出，這個瘡面越來越大。她的孫子也是跟我學中醫的，所以就來找我了。
從褥瘡來說，看起來也是一個類似於感染的東西，好像是有毒的，但是我們用了比較簡單的方法。第一，就是讓家裡人給她做大劑量的艾灸；第二，還是用附子和十全大補的思路；第三，我們是從過去《外科全生集》裡面找了一個方子，主要是用象皮，就是大象的皮，經過我們炮製以後，再加上血餘炭和雲南白藥，給她做了一個外敷藥。其實也不算外敷，就是灑在裡邊。按我們現在的說法，這些有點像異性蛋白質，按照傳統中醫傷科的觀點，這一類血餘炭、象皮，它其實是能夠促進局部的膿液的形成。當人體氣血不足，連膿液都無法形成的時候，是不可能產生新生的肉芽組織的，這個在《外科全生集》和《外科正宗》裡面都有記錄的，這種陰瘡一定要有膿液的形成。所以從這個思路來說，如果我們簡單地用清潔瘡面或者用抗生素治療的話，這一類的病是很難治的。那麼中醫的思路呢，這是一個典型的虛損的病人，我們補充氣血，補充陽氣，讓她的氣血慢慢地運轉，鼓盪起來，然後再用外用藥，在一個月之內，這個瘡面就基本上長平了。這個也是一個思路，就是說陽氣是我們中醫要考慮的重點，不能因為有瘡瘍，有這些感染，就簡單地認為是濕、熱、毒或者是邪氣，還是標本的問題。
如果有感興趣的同道，我推薦可以看一下《外科全生集》和《外科正宗》，因為外科治理也就是內科治理，但是因為外科病病情發展快，又很危重，所以對一個醫生的要求比看內科病要高一些，這兩本書是非常正統的傳統中醫思維，看了以後，對於我們治療內科病是非常有幫助的。
案例分享五
前面這四位病例，雖然她們的表現都不同，有的是輕微的水腫，肺部感染和發燒，有的是真菌感染，還有的更嚴重的真菌、細菌感染，再有褥瘡，表現不一樣，但是本質還是屬於比較簡單的，就是陽虛。下面講一個邪正有交爭混雜的案例。
這是2007年，我去藏區給他們做一些醫療支持，晚間來了一個食物中毒的六歲的男孩子，因為是牧區，他爸爸騎馬騎了十幾個小時過來找到我們。當時我們所在的點剛剛興建了一個醫院，他們有簡單的西醫和一些基本的藥物，就按照他們的思路給小孩輸液，希望他能夠恢復過來，等到第二天開五個小時的車送到縣醫院去。但是病人的情況越來越差，就把我們叫過去了。
這個小孩子他是吃了變質的馬肉，當時父親手還拿了一罐他正在喝的飲料，我聞了一下可能是牛奶，也是已經變質的，是一個典型的食物中毒，但是拖的時間比較長。這種情況在中醫來看，是屬於瘀毒中阻，胃腸道其實已經停轉了，而這些毒也進入到了人體的三焦，其實是瀰漫的狀態，而且他心腎功能也不好，所以是屬於邪氣很盛，真氣、元氣、中氣都很虛衰，但是瘀和毒又停在那裡。
當時手裡也沒有什麼東西，就想了一個辦法，就是向周圍的同伴去找可口可樂。因為這個小孩很長時間沒有進食了，就把可口可樂加上生薑加熱，給他一點點的滴到嘴巴里。可口可樂和生薑，按照中醫的原理來說，是屬於甘辛，能夠化陽，補中氣。同時，我們給他按摩中脘和關元，把氣給他灌進去，就感覺他肚子里咕嚕咕嚕開始轉起來，他的呼吸跟我們的手開始有接引的時候，我們一隻手放在他的肚臍上，另外一隻手放在他的湧泉。然後這個小孩當天晚上就度過去了，第二天後來送到醫院，後來是救回來了。
這個是一個中西醫合作的，條件比較局限的條件下，做的一個工作。舉這個案例，主要也是想提示一下中氣的重要性，比如說現在有很多病人他會躺到ICU，會進行人工的營養，直接從胃管里給打進去，或者直接輸進去的。我在2001年第一次救過這樣一個案例，給了我很大的啟示。當時是我的一個病人，她的公公是某地的一個名老中醫，中風之後也是住進了ICU，她告訴我時已經一個月了，但是情況不好。我問了一下，就是說等於一直放在那裡，沒有專門的進食。後來我給了她一個建議，就是回去燉白米粥，把白米粥上面那層，我們叫米油，再配合事先燉好的參湯，給他灌進去。
我發現對於這種危重病人來說，因為他沒有陽氣，即使輸入很多營養，輸入很多糖、電解質，其實是無法利用的，而且對他來說反而是一種壓力，會形成《傷寒論》所說的水氣病，增加他的心腎負擔。如何啟動他的陽氣呢？尤其對於這種長期已經沒有進食的，通過胃管給他灌入溫暖的粥、米湯和參湯，是一個值得推薦的方法，因為在後來十來年當中我又用過很多次。有的家人會給病人灌各種東西，包括果汁，一定要注意溫度，而且如果已經躺在床上的時候，果汁這類東西不灌為好，米湯是最簡單的，它是乾淨的能源。對於食物來說，到這個階段，乾淨很重要，因為人體的氣機不暢的時候，消化不了很多東西。
案例分享六
下面再講一個案例，是64歲的一位肝癌化療後的老人，也算是急救吧。他是2008年10月份發現肝癌，肝裡邊有好幾個結節，也進行了化療。化療對人的損傷是很大的，我發現它不光是會產生毒或者說傷害人的元氣和精血，好像對人的精神也有一些破壞性的作用。我觀察了很多次，用過化療的人，他的精神上好像會失去活下去的信心。關於化療藥物對人的神的損傷，如果有這部分體會的醫生，也歡迎你們能夠提供材料，因為現在對我來說是一個觀察和推測的階段。
這個案例跟前面不太一樣，他確實很重，元氣不足，氣陰兩傷，心腎也不行，身體很乾很瘦，我們都見過肝癌病人，一般來說他們在神智上是有一個已經鬱結或者不快樂的生活背景。舉這個肝癌病人的目的，主要是想跟大家討論一下關於用藥模式的問題。
前面談的，相對而言只是有陽虛，或者有水濕，尤其是真菌感染，在中醫來說其實是屬於陰邪，不是濕、熱、毒，所以這類案例用傷寒的思路確實是非常好用的，就是溫補陽氣，中間就注意一下流通。而肝癌這一類病人，包括像白血病，這些年也治過一些，他們是屬於脈絡不通的，就是有三個部分是我們要考慮的。第一個是元氣，或者是中氣，或者是陰，或者是精，確實有虛損的情況。第二，他有瘀毒，或者是熱，有結的情況。第三，從整個氣機格局來說，還有一個特點，是屬於氣機格局裡壓力比較大的一個模型，這是我們需要非常注意的一點。
中醫看病既然看的是氣機，其實是跳出皮肉筋骨、四肢百骸和五官九竅的，也是跳出了臟腑，從本質上來說，當我們說肝或者心或者腎的時候，其實不是指這個肉體，而是代表人體能量的層次，或者能量運行的方向，這是傳統中醫的觀點。所以我們可以想像，從中醫的能量角度來看，每個人其實像一個氣球，對於純虛無邪或者是以虛為主，只有一些陰邪的人來說，他只是這個氣球扁掉了而已。氣球扁了我們只需要補充入能量陽氣，讓它慢慢撐起來，撐到一定的時候，這些封閉的內部渠道和外部的經絡自然會接通，開闔自然就恢復，上下、表裡、內外會進入一個相對均勻的狀態。均勻也是我們需要注意的一個問題，就像是一個氣球，如果我們把氣打進去，它其實是往所有的方向擴散的。
對於這種肝癌的病人，他們跟一般病人不一樣的地方，就是他這個氣球裡面的壓力是很高的，或者說就像絲瓜絡的很多部分已經封閉或者瘀堵了，可能是屬於中醫說的陰實或者陽實或者血瘀，總之是封閉的，屬於偏厚、偏陰、偏有形的狀態；而在另外一些部分，它是屬於虛，沒有氣的狀態。所以這是一個非常不均勻的格局，在這個氣機格局當中，某些部分壓力會很大，某些部分又沒有壓力，還有一些地方是乾涸的堵塞。
這一類病人在用藥上要注意，因為他本身是一個壓力型的，又是一個虛的，又有瘀堵型的格局，所以我們應該能夠理解，這種情況用大劑量的補氣或者大劑量的補陽是有危險的，這是第一點。第二，用過於強烈的行氣葯或者是理氣活血葯，其實也是有風險的，可能會讓這個身體的不均勻狀態更加厲害或者會有像氣球炸掉的可能性。第三，這一類病人在用補的部分時，一般來講像當歸、熟地、紅參這一類要慎用，雖然是補，但是氣味偏厚或者偏腥、偏熱，或者性質偏動的藥物，要慎用。這些部分在《本草綱目》裡面都有記載，就是這個葯它是有剛、柔、動、靜，這種病人我們考慮要用柔一點、靜一點的藥物。
舉個例子，比如說像這種本身有瘀熱的肝癌病人，或者他不一定有肝癌，但是符合這個氣機格局的，可能人蔘或者党參已經不能用的時候，我們可以考慮用蓮子，用生谷麥芽或者茯苓、玉竹、沙參這一類。那補腎的話，可以考慮用覆盆子、桑椹、菟絲子，小劑量的肉蓯蓉、巴戟天、杜仲，這一類都屬於偏柔的，但是又不膩，味道既不燥也不厚，有助於人體氣機的運轉和循環。
案例分享七
下面講最後一個案例，這個是在2013年的時候，我的一位朋友，她是38歲，懷孕四個月。她是喜歡做戶外的，從內地沿海開車一直開到了藏區，前後花了兩個禮拜，所以也沒有好好休息，吃的也不對。到了藏區以後，她就開始有這種胃腸炎的癥狀，而且肚子很痛，就去當地看了西醫醫院的婦科醫生。西醫醫院的婦科醫生診斷後給她用了葯，等於就止痛了，但是她腸道的活動就被抑制了。
在接下來的一周當中，她就高熱，有肺炎的癥狀，還有便血，但是又沒有正常的大便，而且劇痛，另外還有尿血的癥狀。她非常危急，喉嚨痛，不能睡覺，恍惚，吃東西又不能吃，因為在藏區醫療條件差一點，不敢去醫院，但是又沒有條件回來，因為身體已經很虛弱了，也沒有條件跑到更遠一點的大醫院去。當時我正好也在另外一個山裡面住著，所以就給我打電話。
這是一個典型的邪正混雜的格局。這位女士身體非常好，她以前是游泳隊的，身體一直都很好，很強壯，氣血很充足，現在她的問題是，真氣其實還沒有衰，但是邪氣佔了主導的方向，而且瘀堵很深，從她得病到找我已經至少過了兩個禮拜，已經開始有出血的情況，感染也很嚴重。當時的主要問題是大便一直不是很通暢，所以她的舌苔也有一些黃厚膩。
因為是在藏區，葯也很少，我們當時了解了一下她手邊有什麼葯。她正好有大黃，在外面也自己挖到了蒲公英，家裡還有綠豆和蓮子。我記得她上午打來電話，我們約定讓她下午把葯找齊，到了下午的時候，按小承氣的思路，每隔一個小時喝一點，要拉肚子，而且拉了以後，如果不嚴重，還要繼續的拉，最後還是要拉出這種黑的東西才可以停下來。我告訴她這就是賭一把，因為大家都是很好的朋友，她也信任我，所以我也敢做。同時讓她的先生熬好參湯，如果她拉完之後有暈倒，馬上再給她灌參湯。
這個病人後來拉到半夜大概一點多鐘，拉的就比較乾淨了，但是確實也快要虛脫暈倒了，所以又給她灌參湯。他們也沒有人蔘，只有西洋參，西洋參的藥性稍微偏開偏散一點，人蔘偏和一點，蓮子加進去以後，能往裡邊扯一扯。第二天早上，她就好了一些，然後再繼續用小承氣減量，再加蒲公英和車前草，拿綠豆大量煮了之後當飯和當飲料喝，這樣調理了大概有十天左右，就徹底恢復了。孩子也沒事，現在孩子已經大概兩三歲了。
這個有點像《傷寒論》裡邊的急下存陰，有點像溫病裡面所說的急下驅毒。這裡面主要的問題就是判斷她的真氣還是比較充足的，但是邪氣佔了主要的矛盾，所以趕緊把邪氣給它打掉。
判斷真氣充足與否
下面說一下我們要怎麼判斷真氣是否充足。
我也是中醫學院畢業的，當時背書也背的很認真，但是後來臨床過程當中，一直有一個疑惑，就是好像我們的《中醫診斷學》或者我們學過的《中醫內科學》，它的辨證基礎是有問題的。我們一直說中醫是治本的，是以常測變，就是關注這個人本來正常的狀態，不是去追著病理現象和癥狀跑的，口頭上一直是這樣講的，但是如果我們看《中醫診斷學》和《中醫內科學》，會發現所有的辨證都是根據癥狀確定的，比如說是肝脾濕熱還是膀胱熱，全都是通過病理癥狀來確定，忽略了人體本來的體質和神智，這個是我前面強調了幾次的。
所以在辨一個人有沒有真氣的時候，除了用我們學過的知識以外，還有一些是用我們的常識，了解這個人平時的體質是什麼樣的。這一點其實通過他皮膚肌肉的充盈度、飽滿度，通過他平時的性格，是可以看出來的，這樣就不會被病理癥狀牽著跑，但是有時我們會忘掉，所以這個部分給大家一個提醒。
總 結
我要講的案例已經講完了，稍微總結一下。作為危重症來說，治療其實跟一般的病本質上是一樣的，只是因為危重症或者是邪氣很盛，真氣被完全阻閉，氣脈被堵死，或者是真氣將要絕掉了，所以留給醫生和病人的時間和空間很緊迫，機會不多，錯了以後就會很麻煩。而且因為這個時候人體或者沒有反應，或者反應很強烈，而且即使有反應，它已經失去常度，所以在用藥、用針和其他方法的度上，是比較難把握的。
我們重點講了幾點：
第一，對標本虛實的判斷。這點其實是非常重要的，因為最近幾十年，我們從中醫學院畢業的，受教材的影響，辨證時直接就進入五臟辨證，甚至更加細微的辨證，包括最近二十年還有講微觀辨證，通過西醫的病理診斷來進行中醫的分型辨證。這些都是中醫的一個進步和發展，但是我們要小心進入一個流散無窮的狀態。越是嚴重的難治的病，我們越需要抓虛實標本，這一點是我的一點點體會。因為病人到了這個階段，中西醫的診斷會很多，癥狀是非常繁複的，這時候邪正是重點，而且真氣虛不虛是我們要考慮的第一點。
第二，到了這個時候，就涉及到我們過去學過的，叫標本緩急的問題，從用藥上來說要精鍊，大方向要非常明確，不能像治療慢性病一樣，看這個癥狀加一點，那個問題又加一點。按照古人的說法，藥味過雜，這個方向就亂了，而且會互相的影響，所以效果就會受到影響。如果你要是補陽氣，就明確地補陽氣，陰葯就盡量少用，這些苦寒的反的葯也要少用。
第三，是關於劑量。有些朋友可能會認為某些葯不到某個劑量是沒有效果的，這個說法還是要值得再仔細考慮的。我們常打的一個比方，就像做傢具把釘子砸入木頭裡，碰到某些比較硬的木頭，我們確實需要更大的榔頭，把它砸進去，但是如果碰到那些用了幾十年的老傢具，已經很脆的時候，可能砸的那個寸勁、角度都要注意，或者用螺絲慢慢地擰進去可能更好，有時候一鎚子下去就碎掉了。所以不是說一定要大劑的，關鍵是你用這個葯的時機和度。
第四，因為危重症本身留給我們的時間空間很緊迫，資源也不夠，邪正鬥爭的反應度是很強烈或者乾脆沒有，所以我們要避免碎片化知識的應用。我們學到很多知識，昏迷了馬上就想放血，或者安宮牛黃，或者是蘇合香丸，或者說用竹瀝汁，如果我們只是以這些片斷性或者說碎片化的知識用在急救，這個是非常危險的，一定要搞清楚當下這個病人他的邪正、虛實、表裡，這個是大方向，然後再搞清楚這些方法它是開還是闔，是補還是瀉，是溫還是熱，還是寒涼。就像做衣服，我們先搞清楚是夏裝還是冬裝，男裝還是女裝，然後再決定細的這些裝飾。
我要講的大概就是這些內容。
補 充
下面補充一下，平時在看這些病人的時候，有幾個點我會抓一下。
第一，是看這個病人的神。第一看他有沒有神；第二神定不定，有沒有散掉，這個是最重要的一點。如果他神已經散了，再治其實已經很難，或者治療的第一階段是把他的元氣和神氣先聚起來。
第二，是要辨他的真氣、中氣和元氣的存亡。不管他有什麼癥狀，有多嚴重，如果真氣已經看起來不足了，先把他的真氣扶起來，收回來再說。
第三，是辨虛實、開闔、標本，簡單來講就是大方向。如果是邪氣為主的，我們要開。開的話，發汗、利小便、通大便，或者是活血化瘀、通月經。如果真氣是虛為主的，我們就要闔。在危重症上開闔一定要搞清楚，有時候我們會想很多，但是最後開出的這個方子和用的穴位，如果開闔是互相衝撞的，可能就會影響到療效。
在大學讀《黃帝內經》的時候，有一段話對我的影響是很大的，是《靈樞·九針十二原》裡面說的。「五臟之氣已絕於內」，五臟之氣裡面沒有了，「而用針者反實其外」，就是扎針的人反而把針扎到四末去了，等於就是裡邊沒有能量的時候，人是需要闔的，但是醫生沒有注意到這一點，把針扎到四末，把五臟之氣又引到四末了，「是謂重竭，重竭必死，其死也靜」，這個人可能會死，死的話他會比較安靜。這是一個大方向，虛的話要注意闔，闔的話要守中央，從取穴上、從用藥上要考慮一下。
另外一段是說「五臟之氣已絕於外，而用針者反實其內」，五臟之氣他是有的，但是不能通到四末，就像一個高壓鍋，但是用針的人他又反了，沒有開，反而去實其內，取軀幹部的、任督二脈的這些穴位，把氣往中間的方向引的更多了，「是謂逆厥，逆厥則必死，其死也躁」，這種就會躁。這是在《靈樞·九針十二原》裡邊的，有興趣大家可以看一看。
我大概就講這些，是個人的一點點小小的經驗，希望對大家的臨床有所幫助，謝謝大家。
整理校對：采采 王春穎 陳劍城
編輯：朱麗莉
聲明：
·本文根據 李辛老師2015年10月 在 「美國東方醫學研究中心」微信課堂的講課整理， 由「中醫家」協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。
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