19 為什麼以及何時更喜歡痔切除術

概要

多年來，已經提出了許多或多或少侵入性的技術用於治療痔瘡。在保守治療失敗或晚期痔疾病的情況下，手術治療是必要的。治療選擇以準確的臨床檢查和癥狀嚴重程度為指導。常規痔切除術是晚期痔瘡疾病的標準外科治療，儘管其特徵在於嚴重的術後疼痛。目前已引入該技術的各種修改以減少術後不適。這表明在大量外部延緩不可減少，壞死性血栓形成和複發的情況下。嚴重的免疫抑制，放射性直腸炎和慢性肛周炎性疾病被認為是相對的反指標，可以單獨討論。最近的研究比較了痔切除術和由於短期隨訪而報告可變結果的小型技術，疾病分類和研究人群的差異。

1 關於痔切除術指征的臨床考慮

痔瘡病是最常見的肛門直腸疾病之一。根據它們的起源，痔瘡分為外部（齒狀線遠端）和內部痔（齒狀線近端）。它們的結締和血管性質也與控制糞便節制和形成糞便的過程有關。痔瘡疾病具有多因素髮病機制，但眾所周知，它們是由於過度緊張，衰老過程和與生活方式相關的因素導致的支持性結締組織的惡化引起的。

痔瘡的分類對於其正確的治療是有用的，但是患者需要對選擇定製治療進行徹底的肛門直腸評估。

根據SICCR指南（Trompetto等人，2015），有幾種非手術方法可用於治療I-II級和初始III級痔瘡的患者。

手術方法，特別是切除方法，是基於癥狀學和臨床評估。

對於痔瘡患者，在大型III-IV級痔瘡脫垂，大型癥狀性複發，壞死性血栓形成或其他伴有臨床癥狀的情況下，例如瘺管，已建議採用外科手術方法，裂隙，潰瘍，尖銳濕疣，大量皮膚標記。

痔切除術代表免疫缺陷的反指示，例如肛周克羅恩病患者，大便失禁或括約肌損傷和放射後病例，因為它具有不可接受的局部併發症風險。在這些情況下，痔切除術可能與過度去除肛門組織有關，減少了大便失禁引起的敏感性內胚層或導致肛門畸形和/或狹窄。

應為患有痔瘡的孕婦，血液病患者和肝硬化患者提供保守治療。然而，在非常有癥狀和選擇的病例中，可以進行定製的痔切除術。

為了最小化相關風險，已經引入了替代能量裝置和傳統痔切除術的修改。

在Milligan＆Morgan於1937年首次描述後，已經提出了幾種切除術治療痔瘡，這種技術採用了尖銳的解剖結合蒂（Milligan等，1937）。不同的手術器械可用於進行Milligan-Morgan痔切除術：電烙術，剪刀，手術刀，激光雙極剪，LigaSure和諧波手術刀。

在所有情況下，傷口都是敞開的，這會導致頻繁的嚴重術後疼痛，這是該手術的主要缺點。

開放性痔切除術是歐洲最常見的痔瘡手術，是與其他手術相比最有效的手術方法（Kaidar-Person et al.2007）。儘管定製的痔切除術被廣泛接受，但原始技術包括在每個患者的截石位置切除肛管3,7和11點處的痔瘡樁。有癥狀的不可複發脫垂的患者需要特別注意，必須特別注意保留肛管的重要粘膜橋，以避免術後狹窄（圖1a，b）。

Ferguson描述的閉合性痔切除術（Ferguson等，1971）與Milligan Morgan手術不同，因為傷口主要縫合，因此疼痛減輕，癒合更快。不幸的是，高達25-50％的病例可能會有縫合線的部分或完全破裂，從而削弱了該技術的假設優勢。

圖1（a）不可還原的痔瘡脫垂; （b）在Milligan Morgan手術後

三項比較開放式和閉式痔切除術的隨機試驗報告術後疼痛無差異（Ho等，1997; Carapeti等，1999; Arbman等，2000）。最近的一項前瞻性隨機試驗（You et al.2005）報道了有利於近距離技術的結果。

這種技術的一種變體是透熱痔切除術，使用電灼解剖術進行（Loder和Phillips 1993; Sharif等1991），沒有蒂結紮術。與具有同等有效止血效果的尖銳相比，這種解剖似乎不那麼痛苦（Seow-Choen等，1992）。在一項比較封閉式透熱療法和剪式痔切除術的較大試驗中，雖然在接受封閉透熱療法的患者組中鎮痛要求降低，但在疼痛評分方面沒有顯著差異（Ibrahim等，1998）。

痔瘡，如激光痔切除術替代外科技術（Wang等人1991）（霍奇森和1995年摩根;戴維斯1992年），超聲波，已被引入，以盡量減少術後疼痛，改善圍手術期結果，包括更快的恢復和早期恢復日常活動，但現有數據並未證實其優越性（Senagore等，1993）。

三項評估超聲激活手術刀的隨機對照試驗顯示，術後疼痛的結果相互矛盾（Khan et al.2001; Tan and Seow-Choen 2001; Armstrong et al.2001）。

一項前瞻性，雙盲研究，比較超聲刀痔，雙極剪刀痔切除術，並為IV級痔瘡經常剪刀表明，超聲刀是在圍手術期出血發生率方面雙極剪刀一樣有效，但是超聲刀優於分析術後疼痛和患者滿意度時的其他方法（Chung et al.2002）。該結果與對鄰近組織造成的最小損傷有關，具有較少的不適和較快的癒合。

在最近的Cochrane評價中進行比較

傳統的LigaSure痔切除術，有減少疼痛的趨勢和較低的術後併發症發生率

LigaSure，但其中一些結果不能被認為具有統計學意義（Nienhuijs和de Hingh 2009）。

目前，Park的粘膜下痔切除術（Parks 1956）和Whitehead的周圍痔切除術（Whitehead 1887），推薦用於周圍粘膜過量和大型外痔的病例，因其複雜性和高併發症率而很少使用（圖2a，b））。

圖2（a）周圍痔脫垂; （b）Whitehead』s痔切除術後

在嵌頓或壞疽痔瘡的情況下進行緊急痔切除術是一個非常困難的臨床困境。

一些論文表明它可以由專業操作人員安全地完成，結果與選擇性痔切除術後獲得的結果相當，但在這一特定問題上尚未達成明確的共識（Eu等，1994）。

一些文章比較了微創方法與常規痔切除術治療晚期痔瘡疾病。最近的兩項薈萃分析（Simillis等人，2015; Xu等人，2016）表明，應考慮每種痔瘡的手術治療：在複發和再次手術的情況下，脫髓鞘與睾丸切除術和開放性痔切除術之間沒有統計學上的顯著差異。短期利率。去動脈化應該減少動脈溢流，並且粘液應該固定脫垂痔瘡到直腸壁，以減少出血末端外脫垂。這種方法似乎是安全有效的;但是，必須正確選擇病例，不包括纖維化外痔患者。

為確認這些數據，需要進行大規模高質量的未來研究。

手術技巧和新手術設備的成本在決策過程以及患者的具體要求中發揮明確作用，患者必須了解每種治療的優缺點，考慮到痔疾病，癥狀和合併症的階段。 ，以盡量減少術後併發症和複發的發生率。

痔切除術是四度痔瘡的最常見手術。報告的所有不同技術應該被認為是有效的，但毫無疑問，手術策略主要基於每個外科醫生的直腸手術的個人經驗和培訓。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡