CT小腸造影徵象和診斷

健康 09-19

小腸壁增厚( ≥3mm) 常見於伴有腹痛和胃腸道癥狀的小腸疾病，影像學鑒別對於臨床選擇治療方案非常重要。常規CT檢查在鑒別腸壁增厚的原因方面價值有限。多層螺旋CT小腸造影( multislice computed tomography enterography，MSCTE) 通過口服陰性對比劑和靜脈注射碘對比劑，利用MSCT的掃描速度快、範圍廣以及空間解析度近似於各向同性的優點，應用三維後處理技術能獲得多平面重組、血管成像等圖像，能使小腸腸壁、黏膜、腸腔、腸周和腸系膜血管顯示更加清楚，已成為小腸疾病的主要檢查手段。

觀察內容包括：

小腸壁增厚的受累長度、增厚腸壁受累的腸段、增厚腸壁對稱與否、增厚腸壁的強化方式、腸壁增厚的程度、腸周異常。

判斷標準：

受累長度分為局限性(＜5cm) 、節段性( 6~40cm) 、瀰漫性(＞40cm) ；

增厚腸壁受累的腸段分為：十二指腸、空腸近段、空腸遠段、迴腸近段、迴腸遠段；

腸壁增厚分為：對稱性和不對稱性；

增厚腸壁的強化方式分為4 種類型：分層狀強化( 雙環征或靶征) 、均勻強化、不均勻強化、強化減弱；

腸壁增厚的程度分為：輕度( 3~4mm) 、中度( 5~9mm) 、重度(＞10mm)；

腸周異常包括：腸系膜上動脈或靜脈狹窄或閉塞，多發直小血管增粗( 梳征) ，腸系膜血管扭曲；

增大淋巴結強化方式包括：均勻強化、不均勻強化和不強化；

腸周脂肪密度增高。

十二指腸腺癌。MSCTE顯示十二指腸局限性腸壁增厚且不對稱，強化不均，鄰近增大淋巴結。

小腸內疝。MSCTE顯示空腸近段局限性腸壁增厚且不對稱，均勻強化，鄰近見索條影。

Crohn病。MSCTE 顯示迴腸遠段節段性腸壁增厚且對稱，分層狀強化，鄰近直小血管增粗呈「梳征」，並見增大淋巴結。

空腸淋巴瘤。MSTCE 顯示空腸近段腸壁節段性增厚且不對稱，較均勻強化，鄰近見多發增大淋巴結。

腸系膜上靜脈栓塞。MSCTE顯示空腸遠段腸壁節段性增厚且對稱，強化程度減弱，鄰近腸系膜上靜脈見充盈缺損。

迴腸遠段結核。MSCTE顯示迴腸遠段節段性腸壁增厚且不對稱，強化不均勻，腹腔見積液。

低蛋白血症。MSCTE 顯示小腸腸壁瀰漫性增厚且對稱，分層狀強化，腹腔見積液。

胰腺炎。MSCTE顯示空腸近段節段性腸壁增厚且對稱，分層狀強化，鄰近胰腺周圍可見滲出。

檢查方法：

MSCTE是將口服陰性對比劑和靜脈注入對比劑相結合後進行薄層掃描，利用各種後處理技術使小腸腔內、腸壁、腸系膜、血管、腹內臟器多方位顯示的一種較新的成像方法。

採用2.5%等滲甘露醇溶液作為分段口服對比劑，可減緩腸道對其的吸收，從而使腸管儘可能充盈、擴張，有助於顯示反映病變細節的某些徵象。

影像表現：

MSCTE 顯示正常充盈的小腸腸壁厚度通常＜3mm，腸壁可以強化，其黏膜層為強化最明顯的一層，而黏膜下層由於缺乏血供一般不會顯示單獨的一層結構。

由於口服陰性對比劑無法保證所有小腸腸袢充盈滿意，在觀察MSCTE圖像時首先要識別正常與異常表現，通過與鄰近小腸比較可以區別充盈欠佳或萎陷的正常小腸和病變小腸。

此外，病變小腸周圍腸系膜血管增粗、腸周脂肪模糊和淋巴結病也有助於區別異常小腸和正常小腸。

局限性的小腸痙攣有時會類似於腸腔狹窄，通過觀察有無黏膜強化和腸周異常可與病變鑒別。

小腸腸壁增厚：

可見於多種疾病，從小腸受累的長度、腸壁增厚的程度和對稱性、強化方式、病變小腸的分段、病變位於腸壁的部位、鄰近腸系膜和血管的異常等方面來觀察小腸腸壁增厚的MSCTE表現，有助於不同疾病的鑒別診斷。其中最重要的是腸壁增厚受累的長度，有助於鑒別病變的良惡性。

小腸局限性腸壁增厚：是指受累長度＜5cm，大多數小腸腫瘤表現為局限性腸壁增厚，而節段性或瀰漫性腸壁增厚多見於良性病變。

小腸腸壁增厚最常見為迴腸遠段，其次為空腸近段，分析原因與這些部位易發生炎症性腸病和感染、腸梗阻有關。

增厚小腸壁腸周的某些異常徵象可能對鑒別診斷有幫助，腸系膜血管的扭轉或腸系膜上靜脈的栓塞可明確腸梗阻診斷，病變周圍血管的「梳征」有助於炎症性疾病的診斷。

瀰漫性小腸腸壁增厚：主要見於低蛋白血症、低血流量所致腸壁缺血、血管炎、感染性腸炎、器官移植術後宿主疾病。

節段性腸壁增厚：

多見於小腸良性病變，包括炎性或感染性疾病、腸梗阻。文獻報道良性病變的節段性腸壁增厚的程度多為中度( ＜10mm) 。

觀察小腸腸壁增厚是否對稱有助於進一步鑒別診斷，節段性腸壁不對稱增厚在小腸腫瘤中主要見於淋巴瘤，節段性腸壁對稱增厚則主要見於克羅恩病、感染、腸梗阻，但少數情況下節段性腸壁不對稱增厚也可見於結核和克羅恩病，有時容易誤診為腫瘤，此時根據腸周有無低密度淋巴結( 提示乾酪樣壞死) 和直小血管擴張表現（梳征）等可與腫瘤鑒別。

腸壁強化方式：

在分析節段性或瀰漫性腸壁增厚時，除了觀察腸壁增厚的程度和對稱性外，還需注意腸壁的強化方式，包括分層狀強化、均勻強化、不均勻強化、強化減弱。

分層狀強化( 靶征)：多提示良性病變，如克羅恩病急性期、血管炎、各種原因引起的腸壁水腫、腸壁缺血等，通常強化的內層、外層分別反映炎症或缺血的黏膜層和漿膜層，而低密度的中間層則代表水腫的黏膜下層。

小腸壁均勻強化：分為輕度強化和明顯強化，輕度強化指強化程度類似於肌肉強化，主要見於腸壁內發生纖維化的慢性炎症如克羅恩病、缺血和放射性腸炎；明顯強化則主要見於克羅恩病活動期且常伴有腸周脂肪密度增加。

增厚小腸壁強化減弱是缺血的典型表現，需注意並非小腸缺血後腸壁都會增厚，有文獻報道腸壁缺血後也可薄如紙片。

小腸惡性腫瘤：

多表現為不均勻強化，常伴有低密度壞死，如腺癌和間質瘤，如果合併腸周異常如淋巴結腫大且強化呈軟組織密度、遠處轉移等則支持惡性腫瘤的診斷。

病變鄰近淋巴結病的特點：

也有助於某些疾病的鑒別診斷，如腺癌的淋巴結轉移常伴有壞死，淋巴結結核由於乾酪樣壞死通常不強化且容易合併鈣化灶，而克羅恩病和淋巴瘤引起的淋巴結增大常呈均勻強化。

小結

小腸腸壁增厚可為局限性、節段性或瀰漫性；

不均勻強化和不對稱性的局限性腸壁增厚常見於小腸腺癌、間質瘤和轉移瘤；