遠端膽管惡性狹窄膽管引流：EUS還是ERCP引流？

作者：洪軍波 陳幼祥 呂農華 南昌大學第一附屬醫院消化內科

【據《Am J Gastroenterol》2018年報道】題：惡性膽管狹窄膽管引流：EUS vs ERCP—一項多中心隨機對照研究（作者Woo Hyun Paik等）

經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）經十二指腸乳頭支架置入為緩解遠端膽管惡性狹窄的首選治療方式，但存在術後胰腺炎、膽管炎等併發症以及因支架功能異常需要反覆內鏡干預缺點。而且，ERCP並不適合惡性腫瘤所致十二指腸梗阻的患者。超聲內鏡（EUS）引導膽管支架置入是ERCP失敗後的替代方式，最新的meta分析顯示EUS引導的膽管引流（EUS-BD）在具備超聲內鏡技術的機構用於替代ERCP緩解膽道梗阻是切實可行的。

相對於ERCP，EUS-BD具備如下優勢：

1. 避免損傷十二指腸乳頭所致胰腺炎的發生。

2. 克服內鏡無法接近十二指腸乳頭的缺點。

3. 並不需要通過狹窄段置入支架。

來自韓國及美國共7家醫院的研究者通過一項前瞻性、多中心、隨機對照研究來比較EUS-BD 和ERCP作為初治方案緩解遠端膽管惡性梗阻的效果及安全性。

研究共納入2015年5月至2017年1月無法手術切除的遠端膽管惡性狹窄患者，按照1:1的比例行EUS-BD或ERCP（患者接受盲法），隨訪至2017年1月。

納入標準：

1. 無法手術切除的遠端膽管惡性梗阻（遠端據肝門部>2 cm）；

2. 年齡>18歲；

3. KI指數>30%；

4. 無其他嚴重合併症。

排除標準：肝門部膽管惡性梗阻；無法糾正的凝血功能；對造影劑過敏；拒絕參加此項研究。主要研究結果為技術成功率（通過EUS或ERCP成功置入支架，並有造影劑及膽汁通過支架）；次要研究結果為臨床成功率（1周內膽紅素降低至術前水平的1/2或4周內降低至術前水平的1/4），不良事件及再次干預發生率，以及生活質量。

結果顯示，125位患者完成試驗，EUS-BD及ERCP 分別為64例及61例，兩組間基線資料類似，平均隨訪時間為155天（100~234天）。33位患者十二指腸侵犯，EUS-BD及ERCP分別為18例及15例。EUS-BD及ERCP的技術成功率分別為93.8%（60/64例）及90.2%（55/61例），臨床成功率分別為90.0% （54/60例）及94.5%（52/55例），兩組間成功率相當。EUS-BD治療患者的中位操作時間及中位住院時間顯著低於ERCP，5（3~12）min vs. 11（7~18）min，PP=0.03。EUS-BD早期不良事件發生率顯著低於ERCP，6.3% vs. 19.7%，P=0.03，特別是術後胰腺炎，0 vs. 14.8%，P=0.001。兩組患者均無嚴重操作相關不良事件發生，包括死亡。同時，EUS-BD晚期不良事件發生率亦顯著低於ERCP， 4.7% vs. 19.4% ，P=0.01。

對於33例十二指腸受侵犯患者的亞組分析顯示，兩組的臨床結果類似，EUS-BD的技術成功率高於ERCP，但無顯著差異，94.4% vs. 66.7%，P=0.07。對於EUS-BD組，經十二指腸膽管穿刺（CDS）及經胃膽管穿刺（HGS）的技術成功率分別為90.6%（29/32例）及96.9% （31/32例），兩組間臨床成功率、不良事件發生率、再干預率、支架通暢期及總體存活率均相當。相比ERCP，EUS-BD具有更高的6個月後支架通暢率（85.1% vs. 48.9%，P=0.001）、更長的支架通暢時間（208 天 vs. 165 天）及更低的再干預率（15.6% vs. 42.6%，P=0.001）。兩組間存活率無顯著差異。亞組分析顯示支架通暢率在CDS組與HGS組間以及十二指腸侵犯與否均無差異。另外，EUS-BD術後12周生活質量改善顯著高於ERCP。

根據以上結果，研究者認為，EUS-BD和ERCP對於緩解無法手術切除的遠端膽管惡性狹窄的技術成功率及臨床成功率均相當。而且，相比較ERCP，EUS-BD具備無胰腺炎風險、更長時間支架通暢期、低再干預率、更多生活質量改善的優點。

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