李翰卿：附子的6種用法和8項使用注意

「附子最有用，亦最難用」，這是近代醫學大師惲鐵樵老夫子的一生用藥心得，也是眾多臨床醫生的切身體會。經方大家李翰卿老也根據自己的臨床經驗，總結了附子的常用法，並針對一些使用中常見的問題也提出了自己的看法。

李翰卿老中醫運用附子的經驗

整理/朱進忠

1.回陽救逆

附子對脾腎陽衰欲亡的有很好效果，是中藥回陽救逆中最為優秀的藥物。常與乾薑、甘草配合，治療脾腎陽衰四肢厥冷，泄瀉如水或失禁，脈微欲絕者；若舌苔黃或兼口苦口乾等熱象者，為陰盛格陽之象，可配合寒涼之葯，如附子理中湯加黃連，或加豬膽汁。若兼大汗出者，是氣脫之象，應該與人蔘配伍應用。前人治療亡陽厥脫時用四逆湯、參附湯，其主要區別是汗出與否，泄瀉有無；即汗出者必用人蔘；泄瀉者必配乾薑；若汗、瀉並見，則人蔘、乾薑並用。

2.溫心腎

心和腎有陰亦有陽，陽虛者陰亦不足，故補心或腎之陽時，必佐補陰之品。內經說：「壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。」因此在補心腎之陽時必須同時配合一定的補陰葯（特別久病更是如此）。附子的用量以小為佳，一般五分至一錢半較妥，最大量不超過三錢為宜，否則容易使少火變成壯火而為邪。

3.溫脾腎

脾胃屬土，虛寒時容易生濕，心腎屬火，火能生土，所以脾胃虛寒多用附子，如附子理中湯。由於脾胃虛寒容易生濕，所以脾胃虛寒者不像心腎陽虛時必須配合一定的養陰葯。附子理中湯以具有指趾厥冷，脈沉細遲緩的胃脘冷痛，或胃脘、胸部同時疼痛的效果為好；若脈見虛大，虛陽外越者，附子有走有守，能內達外散，溫中而斂陽，大量用之有很好效果。

4.溫通利水

附子本身沒有利尿作用，但對脾腎陽虛或心腎陽虛的水腫卻有很好效果。若單純從通陽利水的作用看，附子不如肉桂，但對脾腎陽虛、心腎陽虛及腎水凌心、腎水凌肺的浮腫，附子又較肉桂為佳。單純腎虛引起的下肢浮腫，附、桂配合常能增加利水的效果。

水腫用利尿葯是一般的常識，但是以脾虛、氣虛、腎虛為主者，單純用利尿葯不但不能利水，反而損傷正氣，尿更難利，因此虛證為主的水腫一定要以補虛為主，利水為輔。

5.除寒止痛

附子溫心脾腎，兼能入肝，所以治療寒實證脈緊、脅痛的大黃附子湯用附子，胃脘冷痛、臍腹冷痛、疝痛和寒厥心痛等亦用附子。但因其偏重於入腎，所以疝、胃脘痛、腹痛等病中以兼有腎陽虛者用附子為好，而單純肝寒引起的疝、腹痛等不如小茴香、吳茱萸，單純脾胃虛寒時不如乾薑。

6.除寒蠲痹

寒濕客於肌肉、關節等引起的麻木、疼痛，附子雖不如川烏、草烏的作用強，但它比川烏、草烏的毒性小，比一般其他藥效果好，所以《傷寒論》中的桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯都用附子治痹證。根據經驗以脈大而弦緊或沉細遲緩，指趾厥冷者效果最好。而對兼有口苦、苔黃、尿黃者要十分慎重應用，否則容易發生中毒反應，假若脈緊或沉細遲緩，而又兼有口苦、苔黃等熱象者，必須配合一定的寒涼葯，如《金匱》中的桂枝芍藥知母湯即是這種配合的例子。

以上是附子常用的幾個適應證，其次臨床中還常遇見以下一些問題：

1.在搶救危重證時附子的用量問題

以心力衰竭為例，心力衰竭的脈細數，是陰陽俱衰，陽虛為主，若過用附子則傷陰，少用附子並配合白芍養陰收斂，正附合「少火生氣」。而脈沉微欲絕，肢厥、泄瀉的亡陽證是沉寒錮冷陽氣將亡，非大劑附子不能挽回陽氣欲亡之勢。

因此對陰陽俱衰的危重證宜用小量，亡陽沉寒錮冷宜用大量。

2.附子中毒問題

應用附子時會不會中毒，常受三種條件的影響。

一是煎煮的時間，一般煎煮的時間越長毒性越小，四十分鐘以內毒性較大，一個小時以上毒性開始減小；

二是證的特點，脈大而弦緊或沉細遲緩的沉寒錮冷證，雖用大量，煎煮的時間比較短也不會發生中毒（筆者體會雖用4～5兩亦無反應），而兼有熱象者，陰虛、血虛者，則容易發生中毒（曾遇一些用附子五分發生中毒）；

三是季節氣候的影響，一般春季陽氣升發，附子通行十二經絡，容易動陽生火，所以春季應用時要慎重，否則容易中毒，冬季陽氣收藏，雖用附子量比較大，亦不容易發生中毒。

3.附子治療噎膈問題

《傷寒論》第40條「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎……」「若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮」。在《傷寒貫珠集》：「噎者，寒飲積於中也，附子溫能散寒，辛能破飲，故加之。」張景岳所說的噎膈就是寒飲積於中的噎膈，不是津枯或熱痰引起的噎。根據經驗附子治的噎膈大部分具有胃脘痞滿，遇冷加重，脈沉細或弦大而緊，指冷等特點（筆者經驗對有些賁門痙攣有效）。

4.附子治療慢驚風問題

附子治的風既不是熱極生風，也不是陰虛風動之風，它所治的風是脾敗木賊的風，如瀉下如水或二便失禁，肢厥，脈微欲絕，苔薄白時所見的風，這種風雖然小兒腹瀉時多見，但是肺炎、乙腦等也有時見到，不過臨床上往往被人忽略。

5.附子升高血壓和使脈搏加速問題

對這個問題，要辨證的去看。附子補陽益火，回陽救逆，對脈沉遲細微的心跳過緩和寒邪直中的腹痛、心痛，脈遲緩者確有增快的作用，但對陰陽俱虛或陽虛的脈數，如心力衰竭時的脈數，不但不能使其加速，反而能使心跳減慢。

對肢厥、脈微、血壓下降的休克和肝火上沖、陰虛陽亢、肝風內動的高血壓確能使血壓上升，而對虛陽上浮，上盛下虛，足冷，脈微或虛大無倫的高血壓，反能使其降低。

6.附子治療失語問題

舌為心之苗，附子入心，善除心經之風痰，因此中風的失語常用附子，根據經驗附子只能用於經常流涎的寒痰失語，不能用於不流涎的熱證失語，使用時配合全蟲、茯苓、南星、竹瀝效果較好。

7.附子止吐和催吐問題

有的書中說附子能催吐，有的說能止吐，對這個問題要辨證的去看。一般來講，對熱證的嘔吐確能使其嘔吐加重，而對寒飲不化和虛陽上浮陰盛格陽的嘔吐，確有很好的止嘔效果但應用時必須冷服。

8.附子、肉桂的異同

附子、肉桂均能溫心腎，「暖丹田，壯元陽，補相火」，惟肉桂性善於下達，故逆氣上沖者多用肉桂；附子善行，陽虛不能達於四末者多用之。附子作用強而速，肉桂作用緩而弱，故回陽救急時用附子，不用肉桂。肉桂善入血分，兼能活血，附子善行氣分，故陽虛，寒阻經脈時多用附子，而血分有寒或寒而兼瘀血者多用肉桂。

以上是李翰卿老大夫應用附子的部分經驗，他認為只要將附子的熱、入心脾腎經和有走有守的三個特點抓住，才能把附子用的恰到好處。

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