美國醫療責任保險的發展

1、醫療責任保險(又稱醫責險)，是指由保險人對執業醫師所屬的醫療機構承擔的，因該醫師在執業過程中過失造成患者人身損害而需承擔的賠償責任的一種職業責任保險。自上世紀80年代，我國開始試點醫療責任保險，至今已初具規模，但仍面臨著來自醫院、保險公司、乃至患者家屬等各方面的各種困難與阻力。

相較而言，美國的醫療責任保險經過100餘年的發展，特別是在經歷三次醫療責任保險危機之後，目前在一些州已形成了由成文案、判例以及保險公司保險條款等組成的相對成熟的體系。與之相對，我國醫療責任保險也可以從美國的醫責險發展中吸取經驗教訓，以進一步發展完善。

2、美國醫療責任保險的發展歷程與現狀

美國的醫療責任保險又稱為「醫療過失保險」(medical malpractice insurance)（大使註：英文簡稱 Med Mal）。自1899年美國第一家經營醫療責任保險業務的保險公司成立後，美國的醫療責任保險開始快速發展，但在其發展過程中也存在一些問題。由於醫療過失訴訟數量不斷增加，患者勝訴率高，而侵權責任法等相關法律不夠完善，導致保險公司面對高額賠償金不得不提高保費，或減少承保險種；而保費的大幅提高又導致一些醫療機構或執業醫師無力購買醫療責任保險，同時險種的減少也增大了醫生在某些領域的執業風險，導致一些醫生轉行或放棄執業，進一步縮小了保險公司的營利空間，形成惡性循環。

這一困境導致了20世紀60年代至21世紀初的三次醫療責任保險危機，美國各州相應進行了以《侵權責任法》為主的改革。應對第一次醫責險危機的改革主要由各州推動，內容為：提出再保險、設立聯合保險公司方案，鼓勵通過設立州營的患者賠償基金以分散醫療機構的風險；設置賠償金的最高限額、流程化爭議解決方案以減輕僱主責任等。最具代表性的是加利福尼亞州在1975年通過的法案《加利福尼亞州醫療損害賠償改革法》(California"s Medical Injury Compensation Reform Act of 1975，MICRA)，該法案中的一些制度後來被其他州廣泛借鑒，如限制非經濟性損害賠償金為最高25萬美元、分級限制原告方律師勝訴後能獲得的費用比例等。由於在第一次危機中聯邦政府對醫療責任立法缺少應有的重視，加上美國訴訟律師協會ATLA的成立，醫療事故引發的訴訟更為頻繁，加速了美國醫責險第二次危機的到來。面對20世紀80年代的危機，美國第二次改革內容基本與第一次相同，但不同的是首次由國會通過了有關醫療過失責任的法律——《國家職業責任改革法》

(National Professional Liability Reform Act)，將第一次改革的主要內容統一為聯邦法案，並規定在一些醫療領域實行無過錯責任制。

由於保費仍然持續上漲，其中在保險公司的支出中，精神性損害賠償佔了很大比例，因此第三次改革將重點放在對非經濟性損害賠償的改革上。大部分州在此次危機中，都通過了關於醫療過失的法案，對賠償限額按照加州1975年的《醫療損害賠償改革法》標準進行調整，並更嚴格地限制了懲罰性賠償金數額。此外，聯邦政府與州政府還採取了一系列措施，主要包括：1.成立醫療紀律委員會，負責審查醫療過錯、解決醫療糾紛；2.強化對保險費的監管，促使保險公司合理計算保險費率；3.構建多元化的糾紛解決機制，包括調解、仲裁、和解等等。至今，美國醫療責任保險雖仍存在很多問題，但了解其發展的歷史，對我國未來醫療責任保險的順利發展、應對類似問題等都具有極其重要的借鑒意義。

3、我國現行醫療責任保險的發展現狀及其困境

我國的醫療責任保險始於20世紀80年代，經過寧波、上海等多地試點運營後推廣至全國。2014年國務院下發《關於加快發展現代保險服務業的若干意見》強調「發揮責任保險化解矛盾糾紛的功能作用，強化政府引導、市場運作、立法保障的責任保險發展模式」，並「探索開展強制責任保險試點」；2015年國務院發布的《醫療糾紛預防與處理條例(送審稿)》中提到「醫療機構應當按照有關要求參加醫療責任保險」，說明我國的醫療責任保險已經受到政府的高度重視。

筆者在實踐調查中發現，我國醫療責任保險在試點經營中也面臨著困境。首先，我國保險公司醫責險的險種數量不足，承保內容過於籠統，設置的最高賠償金額較少，往往不足以彌補醫療機構需要承擔的賠償責任，導致醫療機構缺乏繼續購買醫療責任保險的積極性。雖然有強制投保政策支持，醫院投保時也往往趨於選擇保費偏低的險種，這可能導致醫院能夠獲得的賠償金額與其承擔的風險不匹配，不能充分發揮醫療責任保險抵禦風險的作用。其次，保險公司在醫療調解中的作用也未達到預期目的。醫責險在我國被賦予解決醫療糾紛、緩解醫患矛盾的功能，而現狀是保險公司自身的醫療、法律等相關人才儲備不足，專業能力不能得到醫院、患者的信任，往往在醫療調解中僅被視為負責賠償的主體，因此在醫療糾紛的解決方面，保險公司仍有待發揮更積極的作用。

4、美國醫療責任保險的發展對我國的啟示與借鑒

美國雖然目前尚未徹底解決醫療責任保險發展過程中的問題，但其中一些解決問題的措施可以適用於解決我國醫療責任保險的類似困境。

1.完善責任保險法律條款，完善無過錯責任制

關於醫療責任保險，目前我國《保險法》中尚無任何規定。事實上，我國《保險法》中的保險合同分為人身保險和財產保險兩大類，而沒有更為細化的分類，責任保險也僅在《保險法》第六十五、六十六條中有規定。而醫療糾紛調解過程中保險人的地位、保險人的訴訟參與權等問題，僅依靠《保險法》中關於責任保險的上述兩項規定顯然不夠。

在醫療責任保險中，實行無過錯責任制更有利於糾紛的快速解決。美國在第二次醫療責任保險改革後開始施行無過錯責任制，主張責任的認定不需要患者證明過失，而只需證明醫療損害、損害的程度以及醫療行為和損害結果之間存在因果關係即可。無過錯責任制在醫療領域實行，對患者而言有助於減輕舉證責任、簡化理賠手續，更快獲得賠償，對醫院而言則有利於快速解決糾紛，減少醫療糾紛對醫院正常營業的影響。

2.保險公司豐富險種，加強人才儲備

不論在中國還是美國，保險公司都面臨著保費與賠償金額的平衡問題。根據實地調查結果，我國相當一部分保險公司仍面臨著醫責險薄利乃至入不敷出的問題。由於醫療機構難以獲得足額賠償，因此醫療機構常消極投保，趨向於選擇保費低的險種。事實上這種選擇並不能達到化解醫療機構風險的作用，也不利於保險公司的繼續運營。而美國的醫療責任保險在市場競爭下，則發展出了許多更為豐富的險種。此外，由於醫療事故評定的專業性強，保險公司需要吸收更多醫療方面的專家組建人才隊伍，因此建議保險公司根據現實需要開發更豐富的醫療責任承保類型，提供適合於不同被保險人的保險方案，化解醫療機構風險，提高醫療機構的投保積極性；同時增加醫療專業人員，參與事故責任評定。在化解醫療機構風險的同時，保險人自身也可以通過再保險的方式進一步轉移風險，提高自身應對風險的能力。

3.完善精神損害賠償制度

縱觀美國的三次醫療責任保險改革，不難發現，美國在侵權損害賠償方面，尤其是非經濟性損害賠償方面改革力度很大。可見非經濟性損害賠償制度對於醫責險的發展有舉足輕重的作用。非經濟性損害賠償(non-economic damages)，又稱「一般性賠償」(general damages)，是指彌補人身損害受害者的非經濟性損失的賠償，主要包括對傷害本身、造成殘疾或毀容、受到痛苦、失去配偶、名譽受損以及失去「生活的樂趣」的補償。我國雖沒有「非經濟性損害賠償」的概念，但其定義與通俗所使用的「精神損害賠償」大致相同，而我國精神損害賠償方面的規定有待完善。

目前我國雖在《侵權責任法》中規定了精神損害賠償請求權，《最高人民法院關於確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》中第10條規定精神損害賠償金額的判定標準，但在面對具體醫療事故引起的訴訟時，仍然缺乏可適用的規範，以至於法官在面對具體案件往往依靠自由裁量做出判決，賠償金額的可預期性不足。

在美國各州的醫療事故精神損害賠償規範中，最典型的便是加利福尼亞州1975年《醫療損害賠償改革法》的規定——非經濟性損害最高賠償額為25萬美元。該標準被國會於1987年通過的《國家職業責任改革法案》(National Professional Liability Reform Act)所採納。而德克薩斯州為保持賠償額與社會平均消費水平相符，《民事訴訟與救濟法典》(Civil Practice and Remedies Code)第74章303條規定，醫療損害責任訴訟中的精神損害賠償限額應當將1977年立法時的居民消費價格指數(CPI)與訴訟當年美國勞工部勞工統計局公布的CPI相比較，計算得出當年的精神損害賠償限額。這一規定不僅有利於減輕保險公司的賠償責任，而且能夠保證金額標準與時俱進。建議我國根據各地區經濟發展的不同情況設立精神損害賠償的最高限額，並通過與經濟數據變化(如通貨膨脹率、居民消費價格指數等)掛鉤的形式調整該限額。

總結

在我國經濟迅猛發展的時代，我國保險業也在迅速發展壯大，許多新型險種在國家政策的推動下逐漸完善。我國醫療責任保險處於初期階段，仍有很大發展空間。學習借鑒其他國家的發展經驗，有助於我國醫療責任保險在發展的初期階段未雨綢繆，也有利於解決現有的問題，為我國醫療責任保險市場的順利發展提供思路。

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