內鏡下哪些特徵判定Hp感染的準確性較高？

導 讀

由於幽門螺桿菌感染與胃癌發展之間的相關性已得到證實，因此快速檢測和根除幽門螺桿菌是預防胃癌的重要措施。因胃癌風險隨胃黏膜萎縮進展而增加，當胃黏膜輕度萎縮時，根除幽門螺桿菌可能可以更有效地預防胃癌。

醫師在內鏡檢查期間對患者的幽門螺桿菌感染狀態進行評估非常重要。已有許多與幽門螺桿菌感染狀態相關的內鏡檢查結果，但這些研究未提及胃黏膜萎縮的程度。胃黏膜為輕度萎縮的患者，即Kimura-Takemoto分類系統的C-0或C-1級，可能缺乏幽門螺桿菌感染的特徵性內鏡檢查結果，並且表現為未感染狀態。如果臨床醫生將這些患者誤診為幽門螺桿菌陰性，他們可能會錯失根除治療的最佳時機。

Takuma Okamura等人（Clin Endosc 2018;51:362-367）評估了胃黏膜輕度萎縮患者經內鏡檢查診斷幽門螺桿菌感染的準確性，並希望確定有助於準確診斷的關鍵內鏡特徵。研究者從長野縣的8所院校招募了40名內鏡醫師。在未提供其他臨床表現的情況下，要求參與者對50個隨機病例判斷幽門螺桿菌感染狀態（幽門螺桿菌陽性或幽門螺桿菌陰性）。參與試驗的內鏡醫師給出了每一位檢查病例的胃竇、胃角、胃體下部大小彎、胃體上部大彎側和賁門的六個內鏡圖像。

Hp感染與否的內鏡下相關特徵

　多見，×　不可見，　有時候可見

引自：日消誌 2015;12：982―993

（A）瀰漫性發紅

（B）點狀發紅

（C）皺襞腫大

（D）皺襞萎縮

（E）蒼白黏膜下的黏膜下層血管透見

（F）黏膜腫脹

（G）黏膜腫脹

（H）黏膜腫脹

（I）雞皮樣胃炎由直徑約2至3毫米的小突起組成，在角度和胃竇中分散，從未相互融合，在結節中心有小的白點

（J）紅色條紋，沿著胃的長軸擴展

（K）斑片狀發紅

（L）黃色瘤由直徑約5mm的黃白色斑點組成（箭頭）

（M）黏液黏稠

（N）集合靜脈規則

（O）胃底腺息肉

（P）扁皮糜爛

（Q）隆起性糜爛

（R）出血性糜爛

（S）出血點

雞皮樣胃炎和黏膜腫脹對於診斷是否存在Hp感染準確率很高

在既往的報告中已經確定以下與Hp感染相關的19個獨特的內鏡檢查結果，這些結果被提供給內鏡醫師參考：萎縮、瀰漫性發紅、增生性息肉、地圖樣發紅、黃色瘤、出血、紅色條紋、腸上皮化生、黏膜腫脹、斑片狀發紅、凹陷樣糜爛、褶皺增大、黏液黏稠、胃底腺息肉、點狀發紅、多發白色和扁平隆起病變、集合靜脈（RAC）規則排列、雞皮樣胃炎和隆起型糜爛。

內鏡特徵 A胃竇雞皮樣胃炎，B胃體下部大彎黏膜腫脹

內鏡新手還是「老司機」對於判定Hp感染內鏡特徵無明顯差異

該研究表明，內鏡診斷幽門萎縮性胃炎患者幽門螺桿菌感染狀態的準確率約為67％。因此，準確的內鏡診斷是困難的，並且不依賴於經驗狀態或多年的內窺鏡檢查經驗。

引自：Clin Endosc 2018;51:362-367

RAC與Hp感染的關係及內鏡下萎縮的判定可能沒有想像中那麼準確

已經報道了許多與幽門螺桿菌感染狀態相關的內窺鏡檢查結果。在這些發現中，RAC被描述為幽門螺桿菌陰性正常胃的內鏡特徵，診斷準確度> 90％。萎縮性改變也被提出作為幽門螺桿菌感染的標誌性特徵。在本研究中，儘管許多內鏡醫師選擇RAC和萎縮作為其判斷的依據，但這些發現的準確性一般。例如，RAC檢查在整個胃體中進行，特別是在胃體下部小彎側，但是具有輕度萎縮的RAC陽性幽門螺桿菌感染的胃可以僅在胃竇處存在炎症。另外，由於在沒有組織學萎縮的情況下可能存在正常胃竇和胃體之間的顏色的輕微差異，內鏡醫師可能將正常黏膜誤認為是萎縮性胃竇黏膜。

不同年齡人群的雞皮樣胃炎

有時候需要仔細觀察

雞皮樣胃炎的常見特徵性組織學表現是淋巴濾泡的增生。這種雞皮樣胃炎可以更多見於兒童，並且可能是幽門螺桿菌感染早期的特徵。雖然在成人中也發現雞皮樣胃炎，但在青春期發生萎縮，並且在輕度萎縮的成年患者中可以觀察到從結節到萎縮的過渡期。因此，成人中發現的結節可能與兒童的結節有不同的影響。此外，相對於萎縮性胃炎，雞皮樣胃炎的淋巴濾泡更大、位置更表淺。在萎縮的過渡期，由於淋巴濾泡直徑和位置的變化，與兒童期相比，成年人的雞皮樣胃炎可能不明顯。先前的一項報告表明，雞皮樣胃炎開始從胃竇消失，同時變得更加局限於散在型和其他形式的萎縮粘膜中。因此，內鏡醫師應仔細檢查輕度萎縮患者的特徵性結節，特別是在切向方嚮應仔細觀察，包括胃角、胃竇前壁和後壁。

雞皮樣胃炎的內鏡下表現

雞皮樣胃炎的內鏡分級

（a）A級：沿全周擴散（90%~100％）;

（b）B級：半周擴散（50%~89％）;

（c）C級：散亂圖案（

黃線顯示顆粒黏膜和扁平黏膜之間的邊界。

雞皮樣胃炎在不同年齡人群中的分布情況

引自：Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013;28:1154–1160

常常需要多種內鏡下表現

聯合來判定Hp感染情況

黏膜腫脹柔軟而厚實，內鏡下可見凹凸不平的黏膜，並具有炎性細胞浸潤和黏膜水腫的組織學表現。據報道，這些特徵為鑒定胃黏膜的幽門螺桿菌感染提供了高PPV。由於胃體黏膜腫脹通常比胃竇更易於識別，臨床醫生應謹慎檢查胃體黏膜。因此，密切關注結節性或黏膜腫脹的內鏡醫師的診斷準確性明顯高於其他內鏡醫師。仔細評估這些發現將有助於在輕度萎縮患者中正確診斷幽門螺桿菌感染狀態。本研究中由於選擇雞皮樣胃炎和黏膜腫脹的內鏡醫師數量不足，因此無法得出統計學差異。需要通過額外研究來進一步比較。在該研究中，瀰漫性發紅、紅色條紋、胃底腺息肉和斑點發紅的準確率> 70％。在實際內鏡檢查時，醫師可以通過評估雞皮樣胃炎和黏膜腫脹以及其他發現來綜合判斷幽門螺桿菌的感染狀態。在該研究中報道的2個內鏡特徵需要給予更多關注。為了提高診斷準確性， 需要進一步研究以證實這一點。

重視年輕人、早期萎縮階段識別Hp感染

隨著幽門螺桿菌感染引起的胃黏膜萎縮隨著年齡的增長而進展，輕度萎縮常見於年輕患者; 本研究中幽門螺桿菌陽性組的中位年齡為36歲。 雖然已知分化型胃癌的風險會隨著萎縮性改變的進展而增加，但年輕患者更多見胃黏膜無萎縮或輕度萎縮，也更多見未分化癌。 因此，患者在較年輕時根除幽門螺桿菌可有效預防分化和未分化胃癌。 此外，通過根除幽門螺桿菌，可以阻斷幽門螺桿菌的傳播。 為了減少胃癌的發生，通過密切注意關鍵內鏡特徵來判斷幽門螺桿菌陽性患者，對於幽門螺桿菌感染率低且萎縮輕微的年輕人來說是必不可少的。

總結

總之，內鏡檢查中密切注意雞皮樣胃炎和黏膜腫脹可以提高判斷輕度萎縮性胃炎中幽門螺桿菌感染狀態的準確性。早期診斷出年輕患者的幽門螺桿菌感染，可以實現幽門螺桿菌的早期根除，並可能預防胃癌的發生。

參考文獻

1.Clin Endosc 2018;51:362-367.

2.日消誌 2015;12：982―993.

3.Digestive Endoscopy 2013;25: 136–146.

4.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28:1154–1160.

作者：青海濤 來源：消化專家青海濤大夫

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