足踝手術新技術 9-4：距下關節的關節鏡檢查

骨外顯微

4.1一般說明

適應症

距骨關節的骨軟骨病剝離，包括距骨和跟骨。距下關節的關節纖維化（如跟骨骨折，外側距骨縫骨折等）。缺乏對照顧和60歲以上年齡的依從性

幹細胞活動減少，微裂縫可限制適應症。由於對軟組織的創傷最小，該技術具有降低術後發病率和關節早期動員的優點。

禁忌

終末距下關節關節炎。防止後路進入的關節的高度剛度是邊界指示。為此，應使用關節鏡輔助技術來動員關節。

具體的患者信息

部分負重14-21天，以減少腫脹，並允許最大的運動範圍。對於骨髓刺激手術，如微骨折，特別是在距下關節，目前尚不知道長期結果。應告知患者手術後可能出現嚴重癥狀。

手術設置

該手術在止血帶下橫向進行。對側腿被填充以防止腓神經和腓腸神經的神經麻痹。將同側腿放在約20cm厚的墊子上。踝關節懸掛在墊子的側面，這樣腳可以倒置以打開距下關節（圖4.1）。

關節從前外側入口和後外側入口擴張，其中含有10-15 ml乳酸林格氏液。在創傷後的病例中，關節通常具有限制可視化的粘連。與肩峰下切除相似，必須首先清除軟組織。在這種情況下，刮刀通過第二前外側入口插入並進行三角測量，以便關節鏡可見。進行軟組織切除以裂解關節粘連。

對於僵硬的關節（例如跟骨骨折後），可以將Hintermann吊具經皮插入外側後牙距以打開關節（圖4.2）。可以藉助吊具對接頭進行檢測，直到接頭鬆動到可以在沒有吊具的情況下打開。

圖. 4.1 患者處於側卧位，伴有對側腿的襯墊，以保護腓神經和足部水平的腓腸神經。將同側腿放在約20cm厚的墊子上。這允許後腳在踝關節處倒置。傳統的牽引技術通常不會擴大距下關節;因此，通過反轉來分散注意力是可以打開距下關節的唯一方法

粘連和微骨折裂解的外科原則

首先在竇上完成粘連的完全溶解。骨間距跟骨韌帶是遠端的標誌。然後，一旦後小關節的前部和距骨圓頂可見，就將關節鏡橫向引導。後外側門戶置於關節鏡可視化下。使用特殊的吸嘴（2.5 mm）去除疤痕組織。關節向後進入，距下關節的瘢痕組織 - 通常完全遮蓋關節 - 逐漸切除。

在實現可視化之後，將關節鏡插入後外側。後小關節的前方面再次在竇竇中清創。微骨折通過後外側入口進行，關節鏡在前外側入口（圖4.3a，b）。

圖. 4.2 如果距下關節僵硬（例如跟骨跟骨骨折），將關節固定器擴張器插入竇竇可能會有所幫助。 切口延長為Ollier法。 然後可以擴大關節，為關節鏡檢查創造空間。 也可以使用Hintermann吊具

圖. 4.3 a，b端的插圖。 a大部分位於竇底部（「軟斑」）的前外側入口，高於1 cm的超外側入口，位於腓骨尖遠端約1 cm處的腓骨肌腱後面的後外側入口，b傳統端：前外側，上前外側和後外側

圖. 4.4 骨軟骨病變通常存在於後小關節的中間或前方（例如跟骨骨折或外側距骨骨折）。經過廣泛的清創術後，使用小型彎曲刮匙創建了鋒利的軟骨邊界

通過後門靜脈後裂解粘連

通常存在創傷後瘢痕組織，因此解剖結構的清創和可視化要困難得多。由於醫源性損傷的風險較低，因此首先可視化側室。沿著跟骨側壁和腓骨後面的空間被清除。有時會指出腓骨肌腱的肌腱溶解。在距下關節可視化之後，關節鏡被內向指向跟骨的內側壁。拇趾屈肌肌腱從側向小心地聚集到膜上。然後對踝關節進行粘連裂解。當整個踝關節可以在20-25°的傾斜度下可視化時，這是完整的。如有必要，內側和外側踝關節在關節內進行清創。

善後

患者術後應該使用疼痛導管，以便以連續的方式控制疼痛。使用手動技術。使用CPM機器進行運動範圍練習，該機器可以執行背屈/足底屈曲以及翻轉/外翻。 CPM練習持續4周（家庭使用處方）。施用硫酸軟骨素和/或葡糖胺。部分負重（15公斤），持續4周，使用橢圓訓練機逐漸加強，水慢跑和騎自行車。如果存在嚴重的軟骨損傷，則不建議慢跑和定期參加衝擊運動（3-10倍體重！）。

4.2骨軟骨病變的微骨折

技術

圖4.1,4.2,4.4,4.5和4.6。

4.2.1 AMIC程序

距下關節的AMIC手術以與第7節中描述的類似方式進行。3.2.1。

4.3距下關節融合術

關節鏡輔助距下關節融合術的優點如下：

後路關節鏡檢查可減少創傷性手術，減少軟組織損傷和腫脹。

通過在俯卧位置插入螺釘，該過程在技術上更容易。

術後疼痛最小，快速恢復負重。

圖. 4.5 使用3.0 mm刮刀，對軟骨下層進行輕度清創。 這允許在緊密關節中到達後小平面。 通過倒置腳可以略微打開關節的側面

圖. 4.6 微型骨折用天鵝頸式彎曲管。這是一個很小的槓桿，以便錐子將產生垂直穿孔

適應症

距下關節炎，直後足軸，無骨丟失。距下關節的中度感染。對於後部感染，踝關節也可以同時清創。低度軸與後內翻或外翻的偏差。

禁忌

跟骨骨折後的大骨缺損和需要截骨和融合的嚴重軸偏差。

手術設置

距下標4.0 mm關節鏡，3.8 mm刮刀，略微彎曲的骨鑿（5 mm），刮匙或鋒利的勺子，蚊式鉗。有時需要核小體，吸痰器，動力銼和軟骨板來破壞軟骨下板並允許改善血管分布。空心螺釘（6.5-7.4 mm）。如果需要增加表面積並加速關節固定術的癒合，可以收穫髂後上嵴的骨髓抽吸物。如果存在小缺陷，也可以從脛骨近端收穫移植物。膝蓋彎曲以允許松質骨收穫。

定位和圍手術期管理

對側髂嵴略微抬高的俯卧位，使腿和後足垂直於地面。一個小的硅膠4墊用於將腿保持在適當的位置。手術是在止血帶下進行的。抗生素給予24小時（「單次注射」）。誘導時給予低分子量肝素。

技術

圖4.7,4.8,4.9,4.10,4.11,4.12和4.13。使用標準技術將關節鏡向後插入。解剖標誌是完全可視化的（拇指屈肌，側溝和關節面）。用鉤，骨鑿和核小體去除後部骨贅。

使用3.8 mm剃鬚刀進行清創，距下關節從後側和後外側進入。足部在倒置時逐漸繼續清創，關節通常變寬。用彎曲的5mm骨鑿，勺子或動力銼將軟骨或硬化的堅硬區域移除到軟骨下層，直到可見血管化的松質骨。

圖. 4.7 用鋒利的勺子清創

圖. 4.8 去除硬化骨和軟骨，在遠端工作，使用彎曲的5 mm骨鑿

圖. 4.9 電動銼（見踝關節固定術）

在脛骨平台和距骨圓頂處進行廣泛的微骨折。這可能導致小的淺表骨折穿過軟骨下板。應使用非常深的穿孔進行微裂縫。

關節置於中立位置，必要時可修正內翻/外翻偏差。在跟骨內側幾乎垂直地進行切口切口以到達後小關節。沿該方向插入導絲，略微側向瞄準到達距骨體。在跟骨的外側邊緣處進行第二次刺穿切口。側線進入距骨的頸部以形成三角形壓縮構造。射線照片採用AP，側視圖和Broden視圖來評估距下關節。注入骨髓並插入從脛骨平台取出的小松質屑。然後將導線過度鑽孔並插入6.5或7.3 mm松質短螺紋螺釘。

4.3?距下關節融合術

圖. 4.10 微裂縫突破軟骨下板

圖. 4.11 插入距下融合螺釘的導絲。 這些從稍微內側的起始點插入並且接近垂直於跟骨的後小面

圖. 4.12 第二個螺釘（略微側向起始點）前進到距骨的頸部，用兩個螺釘形成三角形結構

圖. 4.13 鑽入適量後，插入6.5 mm或7.3 mm螺釘

善後

六個星期的短步行靴，15公斤部分負重。 當疼痛允許時，在踝關節進行運動訓練範圍。 如果存在緊繃，則早期開始伸展屈肌鏈。 標準抗炎治療持續14天。 通過添加淋巴引流 - 按摩對踝關節進行物理治療。

參考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery

骨外顯微