22 痔切除術的主要優點

概要

與保守措施相比，手術治療提供了令人滿意的結果，特別是對於III級和IV級痔。迄今為止，有多種外科手術可用於治療痔瘡，其成功率相當。傳統的痔切除術旨在去除痔瘡，允許切除內部和外部組件。這種方法已被證明是最有效的，並且與III級和IV級痔瘡的最持久結果相關。然而，受神經支配的肛周皮膚的外部傷口造成術後疼痛和傷口癒合的問題。因此，口服鎮痛葯和大便軟化劑通常用於改善術後恢復期間的不適。已經描述了各種輔助劑，例如藥物療法和止血裝置，以改善與常規痔切除術相關的短期結果。這些附件將在本章中進一步討論。

1 病理生理學

痔瘡是一種非常常見的肛門直腸疾病，定義為有或無遠端移位的肛墊的癥狀性擴大。痔瘡發展的真正病理生理學可能是多因素的（Lohsiriwat 2012），包括滑動肛墊，痔神經叢過度灌注，血管異常，組織炎症和內直腸脫垂。

痔瘡的分類取決於它們的位置。內痔起源於齒狀線以上並被肛門粘膜覆蓋。外痔起源於齒狀線以下並被外胚層覆蓋。最後，有痔瘡是兩者的混合物。內痔根據其脫垂程度進一步分級。

痔瘡的治療取決於患者的類型和痔瘡的嚴重程度，患者的偏好以及外科醫生的專業知識。

2 常規痔切除術病例的選擇

在決定是否需要手術之前，徹底的病史和體格檢查至關重要。排除直腸脫垂和惡性腫瘤至關重要，並確保對常規痔切除術如大便失禁和炎症性腸病沒有任何依據。與常規痔切除術相關的最常見的不良反應是疼痛，因此在討論手術之前應確定患者的癥狀。

痔切除術方法的選擇取決於外部成分的嚴重程度，延遲程度以及任何伴隨的粘膜直腸推移。適當的痔切除術指征和方法將為患者提供最滿意的。

開放式痔切除術非常適合受外部痔瘡或皮膚標籤等外部因素困擾的患者。出血或脫垂三度樁並且結紮或保守治療失敗的患者可被認為適合開放性痔切除術。一些患者的纖維上皮息肉與癥狀性樁相關，這兩種病理都可以通過開放性痔切除術有效切除。偶爾，患者會出現並發水腫或血栓形成的四度痔瘡。通常，大多數此類病例採用高滲鹽水或右旋糖包裝進行保守治療。在急性血栓形成的外痔的情況下，患者可以從急診痔切除術中受益，因為它提供了即時的癥狀緩解。

結直腸外科醫生必須自行決定是否切除痔瘡蒂並保留足夠的皮膚橋，以解決患者的抱怨。周圍三度痔瘡，特別是粘膜直腸脫垂的痔瘡將受益於吻合器痔切除術。對這些病例進行的開放性痔切除術將導致肛門狹窄和患者不滿意的發生率更高。

3 常規痔切除術的理想病例

出現持續性出血或出現持續性出血或脫垂的患者，其中含有孤立的外部成分（以皮膚標籤或外痔的形式）（圖1）非常適合常規痔切除術。 用相鄰的內痔切除外部組件（圖2），從內括約肌（圖3）中切除整個痔團，保留粘膜橋，將使患者獲得良好的癥狀緩解和最可持續的長期 - 術語結果與其他手術技術相比（圖4）。

圖1帶有內部和外部組件的孤立的痔瘡

圖2孤立的痔瘡腫塊，保留了粘膜橋

圖3剖開內括約肌的痔瘡腫塊

圖4完成開放性痔切除術

4 常規痔切除術的輔助手術

開放性痔切除術與相當大的術後疼痛相關。這經常導致患者不適，延長住院時間和增加成本。疼痛的數量取決於許多因素，例如手術技術，術後鎮痛，大便軟化劑的使用，適當的教育和主觀疼痛閾值。已經研究了常規痔切除術的各種輔助手段，並且已經報道了短期結果的改善。將討論這些不同的附件。

5 皮內亞甲藍

亞甲藍已被廣泛用作生物染料。然而，它還具有消毒性質並且是可溶性鳥苷酸環化酶的抑製劑。還發現它可以減少環加氧酶產物。皮內亞甲藍已成功用於頑固性瘙癢症。亞甲藍的作用機制可能與真皮神經末梢的破壞有關（Eusebio等，1990）。

我們進行了一項隨機單盲臨床試驗，研究皮內亞甲藍治療開放性透熱療法後的疼痛減輕（Sim和Tan 2014）。在手術切開之前，患者被隨機分配到4ml 1％亞甲藍和16ml 0.5％馬卡因或4ml鹽水和16ml 0.5％馬卡因的痔切除術中皮內注射。在術後前三天，亞甲藍組的平均疼痛評分顯著降低，並且對乙醯氨基酚的使用也顯著減少。不使用亞甲藍時發生急性尿瀦留的風險比為2.320（95％CI 1.754-3.067）。兩組的併發症發生率無顯著差異。

肛周注射亞甲藍與顯著的不良反應無關。該試驗中沒有患者報告任何與皮內亞甲藍注射相關的皮膚反應或感染併發症。

迄今為止，這是唯一一項關於傷口浸潤亞甲藍在減少常規痔切除術後疼痛方面作用的研究。可能需要更多的研究來闡明亞甲藍注射的長期影響。

6 痔切除術後的三硝酸甘油酯軟膏

痔切除術後疼痛的原因之一被認為是由於肛門內括約肌（IAS）的痙攣。當痙攣發生時，它會導致肛管壓力進一步增加並進一步傳播疼痛。另一個有爭議的信念是，術後疼痛可能與傷口癒合延遲有關，導致上皮剝脫。

儘管自願性外括約肌的痙攣也可能在產生疼痛中發揮作用，但內括約肌痙攣被認為是主要因素（Wasvary等，2001）。已經提出化學和手術解決方案來減少這種影響。幾項研究未能在外科手術後12小時（53.8％對48.7％p = 0.8）和手術後1周（p = 0.05）證實疼痛控制（Khubchandani 2002）。此外，還有尿失禁的風險（高達5％）（Nelson 2010）。

外源性三硝酸甘油酯（GTN）軟膏是一種氧化亞氮供體，可使肛門內括約肌鬆弛，從而減輕疼痛（Loder等，1994）。 IAS痙攣的減少和壓力的降低將增加皮內血流，從而改善傷口癒合。已有許多隨機對照試驗研究了開放性痔切除術後GTN軟膏作為鎮痛葯和傷口癒合的作用（Wasvary等，2001; Tan等，2006）。

由Ratnasingham等人進行的薈萃分析。已經表明，GTN軟膏在中間時間段（第3-7天）作為鎮痛劑具有重要意義。此外，傷口癒合在3周時也顯著改善。 GTN與頭痛相關，因此一部分患者可能由於這種不利影響而不遵守。本研究存在局限性，因為招募的患者數量較少，並且傷口癒合的評估可能存在偏倚。因此，可能需要更大的雙盲隨機對照試驗來更好地評估GTN軟膏對痔切除術後患者的影響。

7 用LigaSure裝置進行痔切除術

已經開發了幾種外科技術和裝置來克服與痔切除術相關的一些術後問題。 LigaSure血管密封系統（Valleylab，Boulder，CO）是一種止血裝置，設計用於密封直徑達7 mm的血管，對鄰近組織的粘連，炭化或熱損傷最小（Ratnasingham et al.2010）。

我們使用前瞻性隨機對照試驗（Riegler和Cosentini 2004）評估了LigaSure組織密封裝置與傳統透熱療法痔瘡切除術（Milligan Morgan）相比的有效性。患者的人口統計學和痔瘡分級在兩組之間相似。 LigaSure痔切除術具有明顯縮短的手術時間和較少的術中出血。在3周時，LigaSure痔切除術後的患者在透熱療法痔切除術中完全上皮化的比值比為3.1（95％CI 1.8-8.2）。

Li Xu等。他們對隨機對照試驗進行了薈萃分析，比較了LigaSure痔切除術與弗格森痔切除術的結果。在薈萃分析中有318例患者進行了5項試驗。接受Ferguson痔切除術的患者尿瀦留率和術後早期疼痛評分較高。與接受Ferguson技術的患者相比，接受LigaSure痔切除術治療的患者手術時間和住院時間明顯縮短。 LigaSure組術中出血量較少。術後併發症也無顯著差異。

由於涉及的數量很少，因此試驗存在局限性。手術方案，術後護理和結果測量方法的變化將導致更高的統計異質性。大多數研究僅報告了短期結果，因此可能需要大量多中心試驗來評估長期結果和複發率。

總之，LigaSure血管密封系統是一種安全有效的痔切除術裝置。然而，堅持保持足夠的皮膚和粘膜橋的手術原則仍然很重要。我們還必須確保在LigaSure痔切除術期間從內括約肌切除絨毛塊以避免損傷肛門內括約肌，這可能導致術後疼痛和肛門狹窄。

8 常規與吻合器痔切除術的比較

Longo於1998年首次描述了環形吻合器痔切除術，作為傳統痔切除術的替代方法。與傳統方法相比，它不會去除痔瘡組織。它切除齒狀線上方的組織並導致粘膜與粘膜吻合。因此，它導致肛墊的重新定位，同時中斷供血動脈。由於切除位於齒狀線上方，因此避免了在神經受神經支配的中胚層中的疼痛傷口。早期的研究表明，與吻合器痔切除術相關的疼痛更輕，恢復更快。

隨著新出現的證據和隨著時間的推移，批評者質疑吻合器固定術治療外痔的不足。比較吻合器與傳統痔切除術的兩項薈萃分析（Burch等人2008; Shao等人2008）得出結論，吻合器痔切除術與術後疼痛較少有關，但脫垂複發率較高。 Cochrane評價（2008）也得出結論，與傳統的痔切除術相比，吻合器痔切除術與癥狀複發的發生率更高，並且需要額外的手術。

9 常規痔切除術與經肛門痔去除動脈化（THD）與Mucopexy的比較

THD最初於1995年由Morinaga等人引入。 （1995年）通過結紮痔動脈，動脈流入的減少將導致痔瘡的收縮。粘膜脫垂是複發的預測因子，因此將粘液固定術添加到原始程序中。

徐等人（2016）發表了一項薈萃分析，比較了四項隨機對照試驗，比較經肛門痔動脈化（THD）與粘液纖維化和常規痔切除術。試驗的樣本量從33到133名患者不等。使用多普勒引導的THD的手術時間比傳統的痔切除術長。 THD恢復正常活動的速度更快。不幸的是，疼痛評分的測量結果並不統一，因此未在此薈萃分析中報告。此外，這項薈萃分析結果的解釋受到II-IV級痔瘡入選標準的限制。因此，很難預測THD對III級和IV級痔瘡的療效。在未來的大規模研究中，有效比較THD與粘液纖維和常規痔切除術是必要的標準化結果指標和更長的隨訪期。

THD不涉及外部組件和皮膚標籤，因此傳統的痔切除術更適合受外部組件困擾的患者。

此外，THD肯定比傳統的痔切除術更昂貴，每名患者的費用約為315歐元。

10 總結

痔瘡的理想手術應徹底清除痔瘡的內外組分，術後疼痛和併發症少，複發少，易於學習和操作。該程序的成本效益也應該是一個考慮因素。到目前為止，切除痔切除術是III-IV級痔瘡的主要手術。有證據表明，常規痔切除術與癥狀複發和脫垂相關。術後疼痛和傷口癒合是常規痔切除術的主要問題，因此已經描述了多種輔助手段以解決這些可能改善短期結果的問題。

11 交叉參考

痔瘡的解剖學，生理學和病理生理學

痔瘡疾病的分類及對治療選擇的影響

關於痔瘡疾病管理的文獻資料

關於痔切除術的文獻綜述

選擇痔瘡手術治療的患者

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡