兩個顏色引發的中國·世紀大空難

法律顧問：趙建英律師

1994年6月6日，機組、天氣均符合飛行標準。

早上8點13分，西北航空公司的WH2303航班從西安飛往廣州，執飛機型為蘇製圖-154M。

離地後，機體即發生異常搖擺，並且越來越劇烈。在8點22分，飛機在12秒內從4717米以平均每秒150米的速度疾速下降到2884米，超過飛機強度極限，導致高空直接解體。此時距飛機起飛僅9分鐘，此時飛機還沒飛出西安，失事地點距咸陽機場49公里。

空難造成機上乘客及乘務人員160人全部遇難，是什麼導致飛機空中解體？

中國西北航空公司圖154

黃色與綠色兩種顏色引發的空難

8:13分，搭載著146名中外乘客。這架飛往廣州的中國西北航空公司航班伴隨著馬達轟鳴聲，掠著清涼的風雨從西安咸陽國際機場起飛。飛機僅僅離地 24 秒後，機體就發生大幅度異常飄擺，機組人員隨即向地面報告飛機擺動並有異響。

當年失事客機的姐妹機「圖154 2620」

3分鐘後，飛機來到西安城南上空，機組用400公里/時速度艱難的保持爬升，爭取高度，而此時機體左右搖擺，幅度增大。機組向地面報告兩個人都穩定不住姿態。

7分鐘後，飛機自動偏離了爬升航路，已到達 4717 米高度，爬升十分緩慢，且開始向右作不規則的轉彎。機組慌亂，對話明顯增多，一面請求地面給予幫助，一面忙於控制。

2610號飛機起飛和墜毀地點

8:22分，飛機突然向左滾轉，接著進入大角度、高速度俯衝，側傾角達到驚人的70度，飛機在12秒中，從4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米！！嚴重過載遠遠超過了飛機額定的承受能力，超速警告和乘客們的哀嚎早已響徹駕駛艙。

當年飄滿2610航班殘骸的水塘

幾秒種後，駕駛艙語音記錄傳來「哐！哐！」兩聲機體斷裂巨響，隨即這架2610號飛機，在長安區鳴犢鎮上空2884米高度解體！機上160人全部遇難，成為我國民航遇難人數最多的一次空難。

當年飄散著各種財物的滻河

失事現場距鳴犢鎮嘴頭村西200米處，機頭、機身、機尾、機翼分散成四五段，散落在直徑約兩公里的村外農田或麥地、河灘上，主要飛機殘骸及遇難者屍體等殘片散落範圍直徑達7公里的地面上。

慘烈的事故現場

這次民航史上罕見的空難震驚了省、市、民航總局及國務院。當天下午國務院副總理鄒家華便趕赴現場，到晚上9時止，160具遇難者遺體全部找回。這次西安空難遇難的160人中，除西北民航14名機組人員外，遇難乘客146人，其中內地乘客133人，香港乘客3人，台灣乘客1人，外國乘客9人。而內地乘客133人中，絕大多數為西安人。

以下是當時最先趕赴現場採訪記者的記述。

失事現場距鳴犢鎮嘴頭村西200米處，機頭、機身、機尾、機翼分散成四五段，散落在直徑約兩公里的村外農田或麥地、河灘上。主要飛機殘骸互相距離約半公里左右。而據西安公安局的一位負責幹警介紹，飛機殘骸及遇難者屍體等殘片散落範圍，估計在直徑達7公里的地面上。在黃熟的麥地上、滻河灘上、稻田裡、農民的魚塘里，到處是慘不忍睹的遇難遺體。在機頭附近的麥地里，一具女屍從高空飛下時將麥子撲倒約六七個平方米，遇難者上衣被風剝離，腦顱已完全破碎，臉部成一張軟皮狀攤在泥濘的麥地上，一隻胳膊已不知飛到何處。在距機身30米處的一個籃球場般大的魚塘里，漂著兩具遇難者的屍體，都沒有了衣服。魚塘邊散落著內衣碎片，一個裝電腦的紙箱半浸在水中。遇難者的屍體和飛機殘片飛擊水中，將池塘的魚濺落岸邊死去，此處空氣中瀰漫著濃濃的腥味。附近農民的稻田裡一具女屍半截已埋沒在泥中。一機翼殘骸散落在距機頭西北近千米的滻河灘上。河道對面一具中年男屍一絲不掛浸在河邊，現場清理人員為其拍照時翻轉身子感覺和拖面袋一樣。他的雙眼恐怖地望著灰濛濛的天空讓人不寒而慄!

在機頭西側約1公里的地方，是機尾部。這裡是一個農民的水泥預製板廠。而失落在這裡的遇難者屍相更慘。幾具男屍掉落在水泥預製板上，有的胸部大開裂，肝臟裸露;有的雙腿分劈，令人不忍卒睹!此時，天上仍下著小雨，天公似乎也被這悲慘的場面所感動，不停地流著哀傷的淚水!我們所處的現場，空氣中仍瀰漫著濃濃的汽油味，致使現場指揮中心不斷廣播著嚴禁吸煙的通告。

原因

從事故現場收集到的殘骸證實：自動駕駛儀上一個管「航向」的黃色插頭，和一個管「傾斜」的綠色插頭被插錯了！插錯了！！1994年6月4日晚，一名從業10多年的電氣工程師帶著2名助手進行維修操作，卻犯下了將兩個插頭相互插錯而未檢測出來的低級錯誤。導致連接自動駕駛儀後，副翼出現相反動作，使得飛機空中阻力異常增大，飛機機體發生共振、解體。

有過電腦組裝經驗的人都知道，現在電腦主板上的插口都是「防呆」的，也就是說，當你插錯插頭的時候，插頭與插座的形狀不匹配，是插不上去的。這一經驗已經在工業領域內廣泛應用，「六六」空難如果在今天，應該是可以避免的。

那麼問題又來了，兩個相互插錯的插頭導致飛機出現橫向飄擺，最終使飛機在空中解體。兩個關鍵插頭為什麼會插錯？插錯後為什麼沒有被及時發現而加以糾正？飛機離地後出現的橫向飄擺為什麼得不到正確處置？

空難的深層次原因

1.設計上無防錯措施

圖-154飛機是20世紀60年代研製的產品，當時防錯設計尚未普遍採用，因而方向舵、副翼舵機的插頭為同一型號可以互插。儘管兩者塗有不同顏色以示區別，出現插錯的概率很低，但仍難以完全避免。

2. 從業人員的責任心及安全意識缺失

客觀地說，更換安裝架是一項較為簡單的操作，各個插頭與對應的插座上均塗有相對應的顏色，任何一個無色盲的操作者都能準確地將綠色插頭插入綠色插座中，將黃色插頭插入黃色插座中。1994年6月4日晚，一名從業10多年的電氣工程師帶著2名助手進行維修操作，卻犯下了將兩個插頭相互插錯而未檢測出來的低級錯誤，這充分反映出從業人員的責任心及安全意識的缺失。

3. 流程體系不健全

2610號客機空難事故是由多個因素構成的因果鏈未被及時切斷所致，它充分表明，當時西北航空公司的流程質量保證體系非常不健全。由嚴密的「三檢」（自檢、複檢和專職檢驗）為基礎的質量保證體系是確保飛行安全的關鍵。對航空裝備這類系統龐大、結構複雜、技術密集的高科技產品，要保證其使用安全可靠，無論是設計製造單位，還是使用維修部門，都必須對各個關鍵環節實行嚴格的「三檢」制度。就此次空難事故而言，在直接操作人員出現操作失誤，將兩個插頭相互插錯的情況下，只要嚴格執行「三檢」制度，就能及時糾正這一致命錯誤。遺憾的是，3名維修人員既未進行自檢，也未進行複檢。負有專職檢驗職責的值班主任擅離崗位，未能履行自己的職責。

4. 流程管理混亂

這一事故的發生充分反映出當時西北航空公司的管理混亂，具體表現在以下3個方面。

第一，值班主任玩忽職守，擅離崗位。負有專職檢驗責任和簽發放飛權責的值班主任，不僅沒有對維修過的設備進行檢驗，而且在維修人員尚未完成任務的清況下，竟然在空白的執行任務單上先行簽字同意飛機放飛，而後提前離開自己的崗位。

第二，違規操作。圖154M型飛機維修大綱規定：在拆裝自動駕駛儀安裝架後，要進行4步檢驗：通電阻尼自檢；通電阻尼內檢；性能參數測定；試飛考驗。然而，由於值班主任已在執行任務單上簽字同意放飛，且已先行離開了工作崗位，3名維修人員在僅僅進行前兩道檢測程序(這兩個程序檢測不出插頭插錯)未發現問題的情況下，離崗而去，沒有進行極其重要的第3道檢測程序——性能參數測定，致使相互插錯的兩個插頭再次未被檢測出來。

第三， 應急處置指令受阻。當飛機遇到險情時，如何進行正確的應急處置，這是對管理體制的嚴重考驗。面對飛機離地後越來越嚴重的橫向飄擺，機長向地面指揮員尋問其原因，但因情況緊急，地面指揮一時也說不清楚，只好指示機長：「先將飛機上升高度而後返航」。此時，機長看到飛機越擺越嚴重，便果斷下令：「關掉自動控制通道，改用手動操縱返航」。遺憾的是，隨機電氣工程師拒不執行這一指令，失去了避免這次空難事故的最後機會。

End

來源：飛行員培訓、我愛飛行

評論處大家可以補充文章解釋不對或欠缺的部分，這樣下一個看到的人會學到更多，你知道的正是大家需要的。。。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！