巴雷特食管的分類與診療

巴雷特食管(Barrett』s esophagus，BE)是指食管下段黏膜的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現象。

廣義的概念包括食管的胃上皮化生或異位，以及柱狀上皮化生。為與食管下段的賁門黏膜柱狀上皮區分, 曾規定病變範圍在胃食管連接處(GEJ) 3cm以上(即所謂的3cm法則)。

近年來的概念傾向於指內鏡下發現並被病理組織學證實在食管與胃黏膜交界的連接線（GEJ）以上出現的任何長度的原有鱗狀上皮被柱狀上皮所取代情況。

更嚴格的定義是指GEJ線以上原有鱗狀上皮被含杯狀細胞的特殊柱狀上皮替代情況。這些新的定義包容了短節BE,後者特別將與癌變關係密切的腸上皮化生才定義為BE, 提出了BE屬於癌前病變的概念，而將胃黏膜異位和胃上皮化生排除在BE之外。

本病病因未明，臨床上多繼發於胃食管反流(GERD)、裂孔疝。

反流的各種成分，包括胃液、鹼性膽汁、胰液等均可以引起食管下段的鱗狀上皮受損，由耐酸、再生能力強的柱狀上皮進行修復，從而形成BE。因其有腸化，一般認為是癌前病變。

Barrett食管為癌前病變，可發展為食管賁門腺癌，在英、美等國家，約佔食管癌的30%～50％。本病目前在臨床上並不少見，但一些醫生因為概念不清，因此文獻中報道的檢出率較低。

癥狀體征

Barrett食管本身並不產生癥狀，患者的癥狀主要由於反流性食管炎及其伴隨病變引起。

最常見的癥狀為反酸、胃灼熱，其次為胸骨後疼痛和上腹痛。

當出現食管狹窄時，突出的癥狀為咽下困難，吞咽困難的原因是：

1. 鱗-柱狀上皮交界處的狹窄；

2 .慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動功能減退；

3. 食管急性炎症引起的食管痙攣；

4. 發生於柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。

有些患者早期有燒心癥狀，經一段長時間的無癥狀期，直至併發症發生後才出現癥狀，原因是柱狀上皮對消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。

Barrett食管出血可以大量，但常呈慢性缺鐵性貧血。

少數穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進入其他鄰近器官出現癥狀。

檢查方法和分類

實驗室檢查：

食管動力檢測BE患者食管下括約肌功能不全，食管下段壓力減低，容易形成胃食管反流，且對反流性酸性物質的清除能力下降，因此通過對患者食管內壓力及pH進行監測，對提示BE的存在有一定參考意義。一般認為食管下括約肌壓力低於1.33kPa為功能不全。Ranson等經實驗測定正常人食管下括約肌壓力為2.6kPa±7kPa，而在廣泛性BE患者為0.97kPa±3.46kPa，顯著低於正常對照組。當內鏡不能確定食管下段邊界時，還可在測壓指導下進行活檢。

其他輔助檢查：

1.X線檢查較難發現Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現，不是此症的特異性。發現食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應疑有Barrett食管。

2.內鏡檢查內鏡下較易確認Barrett黏膜，正常食管黏膜為粉紅帶灰白，而柱狀上皮似胃黏膜為橘紅色，兩者有顯著差異。

3.食管測壓及pH監測Barrett食管的患者食管與酸、鹼反流物接觸時間長可見到胃食管反流的測壓表現，其食管下端括約肌壓力較一般的反流患者為低。

因為BE並無特異性的癥狀，多數患者是因為有反流性食管炎或慢性胃炎癥狀時行內鏡檢查被意外發現。

BE的診斷必須要有內鏡和組織病理學依據，內鏡發現鱗-柱狀上皮線上移遠離EGJ（以胃縱行皺襞口端或食管遠端桔紅色黏膜出現柵網狀血管為標記），可先疑診為BE，待組織活檢進一步確認。

分類

內鏡下BE可分為三型：

全周型：紅色黏膜向食管延伸累及全周，與胃黏膜無明顯界限，其遊離緣距食管下括約肌3cm以上。

島型：齒狀線1cm處以上出現斑片狀紅色黏膜。

舌型：與齒狀線相連，伸向食管呈半島狀。在Barrett上皮可以出現充血、水腫、糜爛或潰瘍，反覆不愈的潰瘍可引起食管狹窄。

按化生柱狀上皮的長度也分為三類：

長節段BE(LSBE)：化生的柱狀上皮累及食管全周，且長度≥3 cm。

短節段BE(SSBE)：化生的柱狀上皮未累及食管全周，或雖累及全周但長度

超短節段BE（USSBE）：指Barrett黏膜長度不滿1cm的形態改變。

與胃黏膜異位症的鑒別

胃黏膜異位症的診斷要點是：

1. 無癥狀或吞咽不適；

2. 內鏡檢查示食管上段橘紅色黏膜；

3. 病理活檢示胃底腺體含泌酸細胞。

內鏡下典型的病變是在食管上段出現邊界清楚的橢圓形或圓形橘紅色黏膜，與周圍食管黏膜分界清楚，少數病例可出現息肉型或隆起型病變。活檢病理檢查可發現胃底腺體。部分尚可見幽門腺體。

可能發生部位是全食管，好發部位是：食管入口處及食管胃連結處上方。

本病與Barrett食管的主要鑒別特徵是：

Barrett有SCJ(Z線)上移、柵欄狀血管和腸化。

內鏡取材部位在上移的Z線遠側端和EGJ之間取材發現有杯狀細胞的腸化上皮，可診斷為腸化型BE，若無杯狀細胞而僅為賁門上皮或胃底腺上皮，則可診斷「食管炎伴賁門腺或胃底腺化生」，或胃黏膜異位。

併發症

Barrett食管可發生嚴重的併發症，良性併發症包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等，Barrett食管併發症發病率如表3所示。

常見的併發症有：

1.潰瘍

Barrett食管引起潰瘍的發病率為2%～54%，食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕後可以發生潰瘍，出現類似胃潰瘍的癥狀，疼痛可放射至背部，並可引起穿孔、出血、浸潤、潰瘍癒合後發生狹窄，出現下咽不暢的癥狀。甚至可穿透主動脈導致大出血而迅速致死。Barrett潰瘍的病理分型有兩種，最為常見的為發生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍，這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見的為發生在柱狀上皮段的深大潰瘍，與消化性潰瘍相似。

2.狹窄

食管狹窄是Barrett食管最常見的併發症，發生率為15%～100%。狹窄部位多於食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處，而胃食管反流引起的狹窄多位於食管下段。反流性食管炎的發生率為29%～82%。病變可單獨累及柱狀上皮，也可同時累及鱗狀和柱狀上皮。

3.惡變

原發於食管的腺癌約佔食管癌的5%~10%，由於食管腺癌僅出現於BE的特殊型上皮，因此，「腸化」BE才屬於癌前病變。

Barrett食管中發生癌腫的機制尚不甚確切，長期反流物進入Barrett食管可能起惡變作用。但有研究認為Barrett食管病患者施行了抗反流手術亦不能使這些柱狀上皮消退，亦不減少惡變的危險性。Barrett食管的柱狀上皮區內可以發生異型增生，程度可自低度到高度，有時低度異型增生不易與正常柱狀上皮區別，高度異型增生與原位癌有時難予區別，並可進展至浸潤癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。需要指出的是內鏡發現賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區別的。

Barrett食管的異型增生是癌前期狀況已為多數人公認。

4.胃腸道出血

可表現為嘔血或便血，並伴有缺鐵性貧血，發生率約為45%，其出血來源為管炎和食管潰瘍。

預後

Barrett食管癌的預後較差，其主要原因是診斷時已屬晚期，多數伴有淋巴結和局部轉移。

總體的5年生存率為21%～55%，淋巴結陰性組的5年生存率為91%，明顯高於其他組。Barrett食管癌的臨床分期和腫瘤大小是影響遠期生存率的重要因素，我們分析了51例Barrett食管癌的生存情況，Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑＜6cm者的5年生存率分別為25%和21%，而Ⅲ期和Ⅳ期及腫瘤直徑＞6cm者的分別為4.5%和0。預後與腫瘤的分化程度和外侵情況有關，而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術方式無關。

治療方法

1.藥物治療

(1)質子泵抑製劑(PPIs)：為內科治療首選藥物，劑量宜較大，如奧美拉唑20～40mg，每天2次口服，癥狀控制後以小劑量維持治療，療程半年以上。有證據表明，PPIs長期治療後可縮短Barrett黏膜長度，部分病例BE黏膜上有鱗狀上皮覆蓋，提示PPIs能使BE部分逆轉，但很難達到完全逆轉。PPIs治療還可使BE中腸化生及異型增生消退，表明PPIs可阻止BE病情發展，增加鱗狀上皮逆轉的機會，減少惡性變的危險。

(2)促動力葯：此類藥物能減少胃食管反流，控制癥狀，但療程較長。如多潘立酮10～20mg，每天3～4次，常與PPIs同時應用，以增加療效。

(3)其他：如硫糖鋁、蒙脫石散等黏膜保護劑亦有一定療效，可改善癥狀，與PPIs合用效果更佳。

2.內鏡治療

隨著內鏡治療技術的發展，近年來內鏡下消融治療(endoSCopic ablation therapies，EATs)已應用於臨床。EATs可分為熱消融、化學消融和機械消融三大類。

有明顯食管狹窄者可進行食管探條或球囊擴張術，但其療效較短暫，可能需多次擴張。

3.外科治療，手術適應證為：

(1)BE伴嚴重的癥狀性反流，內科治療無效者。

(2)食管狹窄經擴張治療無效者。

(3)難治性潰瘍。

(4)重度異型增生或癌變者。

手術方式有多種，一般選擇Nissen胃底摺疊術，對重度異型增生或癌變者宜作食管切除術。對於抗反流手術的治療效果目前尚存在爭議。一些學者認為，雖然抗反流手術能夠緩解反流癥狀，使潰瘍癒合和改善狹窄，但不能逆轉BE上皮，更不能逆轉異型增生進展為腺癌。但另有學者報道，經腹或腹腔鏡下抗反流手術不僅可緩解癥狀，而且可穩定柱狀上皮覆蓋範圍，控制異型增生的發展，甚至可使異型柱狀上皮逆轉為鱗狀上皮，降低BE癌變的危險。看來抗反流手術的療效還有待大量臨床研究進一步評價。

4.射頻消融

射頻治療是一種熱凝固治療，是利用腫瘤細胞對熱的耐受能力比正常細胞差這一特點實現治療的。射頻發生器產生的高頻射頻波通過插入腫瘤組織中的電極發出射頻電流，再經過輔助電極形成迴路，通過周圍組織發生凝固性壞死。此方法安全，有效，簡單。

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作者：胡志偉 來源：胃腸病

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